MitDSI Guidelines Kalender Kurser

Hepatitis B

Hepatitis B, 9. udgave, januar 2025

Genveje

Quickguide

  1. Der anbefales risikobaseret screening til personer med øget risiko eller sårbarhed for hepatitis B

  2. Ved mistanke om akut hepatitis B anbefales screening ved hjælp af følgende: HBsAg og evt. IgM Anti-HBc

  3. Ved mistanke om kronisk hepatitis B anbefales screening ved hjælp af følgende: HBsAg (og forud for immunsupprimerende behandling: HBsAg og Anti-HBc)

  4. Biokemisk testning for karakterisering af lever og nyre funktion forud for antiviral behandling anbefales

  5. Kvantitering af HBV DNA anbefales forud for antiviral behandling

  6. Leverfibrose bestemmes ved non-invasiv test for identifikation af avanceret fibrose forud for antiviral behandling

  7. Patienter med betydende leverfibrose (LSM>12,5 kPa eller FIB-4 >3,25) tilbydes screening for HCC og evaluering for tegn på portal hypertension

  8. Patienter med kronisk hepatitis B med cirrose anbefales halvårlig screening for HCC med ultralydsscanning og måling af alfaføtoprotein

  9. Indikation for behandling varierer for patienter med HBV-infektion afhængig af fibrosegrad, HBV DNA-værdi og ALAT-værdi.

  10. For grupper af patienter med kronisk hepatitis B og samtidig HDV-infektion, HIV-infektion, familiær anamnese for HCC eller graviditet er indikation for behandling baseret på andre årsager, uafhængig af ovenstående

Oversigt

Årsag Hepatitis B skyldes infektion med hepatitis B virus
Prævalens i Danmark Ca. 14.500 personer >16 år (2016)
Smittemåde Kontakt med inficeret blod, sæd og andre kropssekreter, primært ved perinatal smitte fra inficeret mor til barn, seksuel kontakt, deling af inficeret ”værktøj” (kanyler, sprøjter eller andet til injektion i forbindelse med stofbrug), stikuheld
Risikogrupper Børn født af HBV inficerede mødre, sexpartnere til inficerede personer, personer med multiple sexpartnere, mænd som har sex med mænd, personer med tidligere eller aktuelt intravenøst stofbrug, husstandskontakter til inficerede personer, beboere og personale på institutioner for udviklingshæmmede personer samt personer fra - og rejsende til - lande med intermediær eller høj prævalens af hepatitis B
Inkubationstid 45 - 160 dage (gennemsnit 120 dage)
Symptomer på akut infektion Feber, ikterus, træthed, appetitløshed, kvalme, opkastning, mavesmerter, ledsmerter, lys (kitfarvet) afføring
Risiko for udvikling af kronisk infektion Blandt uvaccinerede: >90 % spædbørn, 25-50 % af børn 1-5 år, og 5-10 % af ældre børn og voksne
Naturhistorie Flertallet kommer sig uden mén efter en akut infektion; 15-25% af patienter med kronisk hepatitis udvikler levercirrose, leversvigt eller levercancer
Serologiske test for akut infektion HBsAg og evt. IgM anti-HBc
Serologiske test for kronisk infektion HBsAg
Serologisk test for HBV- eksposition forud for immunsupprimerende behandling HBsAg og Anti-HBc
Screenings anbefaling for kronisk HBV-infektion Børn født af mødre med kronisk hepatitis B, personer som er indvandret fra lande med intermediær eller høj prævalens af hepatitis B, mænd som har sex med mænd, personer med tidligere eller aktuelt intravenøst stofbrug, seksualpartnere til personer med hepatitis B, husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitis B, patienter i kronisk hæmodialysebehandling, patienter forud for behandling med biologiske lægemidler og kemoterapi, patienter med forhøjet ALAT (>50 IU/l mænd og >35 IU/l kvinder), patienter inficerede med HCV og HIV, patienter med cirrose, patienter med primær levercancer
Behandling Nukleosidanalog mh at supprimere HBV hos patienter med kronisk hepatitis B. Behandlingsindikation afhænger af HBV DNA-værdi, ALAT-værdi og histologisk vurdering (F2)
Vaccinations anbefaling Hyppigst 3 vacciner til tiden 0,1 og 6 måneder

Introduktion

Forekomst

Forekomsten af hepatitis B i Danmark var per 31. december 2016 estimeret til at være 0,3 % blandt personer ældre end 16 år svarende til ca. 14.500 personer.

Halvdelen af disse var udiagnosticerede og kun 17 % var henvist til specialafdeling (1).

Hovedparten af disse patienter har anden etnisk oprindelse end dansk. Cirka halvdelen af patienterne stammer fra landene omkring Middelhavet og den nære orient, især Tyrkiet, mens cirka en tredjedel kommer fra Fjernøsten, hyppigst Vietnam, Thailand og Kina (2,3). Patienterne formodes langt overvejende smittet ved fødslen eller tidligt i barndommen. Blandt etniske danskere er den hyppigste smittemåde seksuel kontakt. Grupper med øget forekomst fremgår af nedenstående liste.

Det vurderes, at prævalensen af kronisk hepatitis B virus (HBV) infektion (defineret som forekomst af Hepatitis B surface Antigen (HBsAg) i blodet >6 måneder) i Danmark har været stigende de seneste 10 år. Ikke som følge af øget incidens i Danmark som sådan, men på grund af øget indvandring fra hepatitis B endemiske områder (1,4).

Verdenssundhedsorganisationen WHO har i sit globale strategidokument fra 2022 sat som mål, at kronisk hepatitis B skal være under kontrol i 2030 (5). I 2030 skal den globale HBV incidens være reduceret til 2/100.000 personer, den hepatitis B relaterede mortalitet til 310.000 personer, svarende til 4/100.000 og max. 0,1 af børn i alderen 0-4 år være HBsAg positive (5). Danmark har tilsluttet sig denne strategi. En konkret national handlingsplan for hepatitis B er dog endnu ikke udformet i Danmark (6).

Hvem bør undersøges?

Følgende bør undersøges med henblik på kronisk hepatitis B:

Normalområdet for ALAT ved kronisk viral hepatitis

Der er i Skandinavien indført et normalområde for ALAT, hvor øvre normalgrænse er 70 IU/l hos mænd og 50 IU/l hos kvinder. Disse grænser er uhensigtsmæssige til vurdering af patienter med leversygdom. Internationalt har flere store studier vist, at leverraske personer og hepatitis patienter helbredt for infektion har en øvre normalgrænse på 30 IU/l for mænd og 19 IU/l for kvinder (7,8).

Imidlertid er de fleste behandlingsstudier gennemført med normalgrænser på 50 IU/l for mænd og 35 IU/l for kvinder, og det er disse grænser, der lægges til grund for nærværende rekommandationer (9).

De europæiske guidelines for hepatitis B bruger en fælles øvre normalgrænse for begge køn på 40 IU/l (10).

Forløb

Forløb af kronisk hepatitis B

Kronisk hepatitis B er en dynamisk sygdom, som reflekterer interaktionen mellem HBV og værtens immunforsvar og kan inddeles i 4 faser (10), vurderet ud fra tilstedeværelse eller fravær af HBeAg, HBV DNA-værdi, ALAT-værdi og tilstedeværelse eller fravær af lever inflammation. De forskellige faser af kronisk hepatitis B er ikke nødvendigvis sekventielle.

Nomenklaturen for kronisk hepatitis B er revideret, baseret på de to hovedkarakteristika for kronicitet: infektion versus hepatitis. Det er ikke sikkert, at alle patienter kan klassificeres ud fra en enkelt måling af HBeAg, HBV DNA- og ALAT-værdi, men at disse må gentages, eller – hvis gentagne målinger fortsat ikke endeligt afklarer klassifikationen – at man helt må individualisere forløbet.

Fase 1: HBeAg-positiv kronisk HBV-infektion (”Immuntolerance fasen”) er kendetegnet ved, at patienterne er HBeAg positive, har højt serum HBV DNA (≥108 IU/ml), har normal eller kun let forhøjet ALAT (K ≤35 U/l; M ≤50 U/l) og en leverbiopsi med ingen eller kun let inflammatorisk aktivitet og ingen eller let fibrose. I denne fase findes børn, som er smittet vertikalt eller horisontalt tidligt i barndommen.

Fase 2: HBeAg-positiv kronisk hepatitis B (”Den immunreaktive fase”) er kendetegnet ved, at patienterne er HBeAg positive, har lavere serum HBV DNA (106–107 IU/ml), har forhøjet eller svingende ALAT og en leverbiopsi med moderat eller svær inflammatorisk aktivitet og udvikling af fibrose. Denne tilstand kan vare fra uger til år. Typisk vil patienter gå fra immuntolerance fasen over i denne fase, ligesom patienter, der er smittede som voksne, ofte går direkte over i denne fase.

Fase 3: HBeAg-negativ kronisk HBV-infektion (”Den inaktive HBV bærertilstand”) er kendetegnet ved positiv anti-HBe, og at patienterne har lavt - (≤2000 IU/ml) eller umåleligt serum HBV DNA, har normal ALAT og en leverbiopsi med minimal inflammatorisk aktivitet og varierende grader af fibrose, fra let fibrose til cirrose. Denne tilstand er for de fleste patienter stationær og lig med en god prognose forudsat, at der ikke foreligger cirrose. 1 - 3 % patienter pr. år vil spontant opleve HBsAg tab og/eller serokonvertere fra HBsAg til anti-HBs og vil typisk have kvantitativ lav HBsAg (<1000 IU/ml).

Fase 4: HBeAg-negativ kronisk hepatitis B (”Reaktiveringsfasen” eller ”HBeAg negativ kronisk aktiv HBV”) er kendetegnet ved periodevis reaktivering eller vedvarende aktiv kronisk HBV med svingende ALAT, serum HBV DNA (≥104 IU/ml), lejlighedsvis reversering af anti-HBe til HBeAg og leverbiopsi med progression af fibrose til cirrose og risiko for udvikling af komplikationer, som dekompenseret cirrose eller hepatocellulært carcinom. For med sikkerhed at kunne skelne den inaktive HBV bærertilstand fra reaktiveringsfasen er en nøje monitorering af patienterne nødvendig.

Forløb af akut hepatitis B

Der er <20 anmeldte tilfælde af akut hepatitis B om året i Danmark. Mortaliteten er <1 %.

Patienterne vurderes ud fra klinik og leverens syntesefunktion. Leverbiopsi er ikke indiceret.

Diagnosen stilles i de fleste tilfælde på baggrund af anamnese, betydelig forhøjede transaminaser og påvisning af HBsAg. I enkelte tilfælde kan der evt. være behov for at supplere med anti-HBc IgM, hvis der er en stærk mistanke om hepatitis B, og patienten er HBsAg negativ (befinder sig i det diagnostiske vindue, hvor HBsAg er blevet negativ og anti-HBs endnu ikke er blevet positiv).

Ved INR >1,7 bør patienten indlægges til observation på specialafdeling.

Behandlingen er symptomatisk, men ved mistanke om begyndende fulminant hepatitis (INR >2,0 eller begyndende hepatisk encefalopati) bør højt specialiseret hepatologisk afsnit kontaktes med henblik på behov for antiviral behandling, understøttende leversvigtsbehandling og transplationsvurdering.

Udredning

Alle patienter, som er positive for HBsAg eller HBV DNA, skal vurderes på afdeling med regionsfunktion for behandling af viral hepatitis.

I forbindelse med journaloptagelse klarlægges smitteforhold og smittetidspunkt om muligt, alkohol – og stofforbrug, co-morbiditet og sociale forhold.

HBV DNA og ALAT er de vigtigste markører til monitorering af sygdomsprogression.

Leverstatus vurderes ved objektiv undersøgelse og ud fra biokemi: ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, INR, albumin og alfa-føtoprotein (AFP). Der bør desuden ske en vurdering af hæmatologiske forhold med hæmoglobin, trombocytter og leukocyttal.

Kontrol af HBV DNA er vigtig for diagnosen, behandlingsindikation og efterfølgende monitorering.

Patienten skal screenes for HDV, HCV og HIV co-infektion og ved tegn på vedvarende leverpåvirkning eller fibrose udredes for samtidig alkoholisk-, autoimmun - og metabolisk leversygdom.

Screening for HDV og HCV bør foregå ved såkaldt ”reflex” screening, hvor første analyse er anti-HDV eller anti-HCV, som i tilfælde af positivt testsvar umiddelbart efterfølges af hhv. HDV RNA eller HCV RNA, så patienten kan informeres om et fuldstændigt svar.

Patienten bør, hvis relevant, screenes for eventuel anden underliggende leverlidelse med immunoglobuliner, ANA, SMA, AMA og ferritin og jern/transferrinmætning. Der tilrådes undersøgelse for tidligere hepatitis A, og hvis patienten ikke tidligere har haft hepatitis A, anbefales vaccination.

Undersøgelse for fibrose og cirrose

Efter de initiale undersøgelser vil man undersøge for tilstedeværelsen af fibrose/cirrose. Guld-standard for undersøgelse for fibrose er histologisk undersøgelse ved leverbiopsi, som er en invasiv undersøgelse med sjældne, men alvorlige, komplikationer, hvorfor denne undersøgelse sjældent er første valg (10).

Som regel bestemmes fibrosegraden ved non-invasive metoder, som generelt er bedre til at forudsige cirrose (Metavir 4) end betydende fibrose (Metavir 2-3) (11).

Den mest udbredte og bedst validerede metode er Lever Stivhed Måling (LSM), målt ved fibroskanning, som er god til at udelukke betydende fibrose (LSM <6,0 kPa for hepatitis B patienter).

Alternativt kan anvendes måling af FIB-4 (som er en beregnet score, der bruges til at estimere sværhedsgraden af leverfibrose baseret på patientens alder, ASAT, trombocytter og ALAT). Anvendelse af grænseværdier for FIB-4 skal for hepatitis B patienter gøres med det forbehold, at grænseværdierne i overvejende grad er etableret ud fra studier i hepatitis C patienter, og at de kan resultere i højere, falsk-negative rater for fremskreden fibrose og cirrose ved anvendelse i hepatitis B patienter (12).

Ved normale leverenzymer er en gentagen valid LSM (fibroskanning) >9 kPa udtryk for betydende fibrose. Ved forhøjet ALAT (men <5 x øvre normalgrænse) skal cut-off øges til 12 kPa, og ved ALAT >10 x øvre normalgrænse er LSM ikke pålidelig til at bestemme fibrosegrad (11).

Ved anvendelse af LSM (fibroskanning) foreslås, at 6,0 kPa, målt efter 2 timers faste, vælges som øvre normalgrænse. Ved forhøjede værdier gentages undersøgelsen, med patienten fastende i 2 timer, efter 1-3 måneder.

Opfølgning

Screening ved risiko for hepatocellulært carcinom

Da visse grupper af patienter med kronisk hepatitis B har øget forekomst af hepatocellulært carcinom (HCC), også uden at have udviklet cirrose, bør man for patienter med familiær ophobning af HCC, samt afrikanske og asiatiske patienter over 40-50 år, foretage screening med UL-skanning af leveren og AFP hver 6. måned (10) .

Hos alle andre patienter med kronisk HBV-infektion, anbefales at estimere risiko for udvikling af HCC ved hjælp af PAGE-B score (baseret på Platelets, Age, GEnder (trombocyttal, alder og køn) for hepatitis B) mhp. hvem der bør screenes med UL-skanning og AFP hver 6. måned (Tabel 1).

Tabel 1. Beregning af PAGE-B score (13)

Alder (år) Risikoscore Køn Risikoscore Thrombocyttal (x109/liter) Risikoscore
<30 0 Kvinde 0 ≥200 0
30-39 2 Mand 6 100-199 6
40-49 4 <100 9
50-59 6
60-69 8
≥70 10

Patienterne kan inddeles i risikogrupper med hhv. lav, medium eller høj risiko for udvikling af HCC (13), hvor den 5-årige kumulative forekomst af HCC i et dansk studie er beregnet at være 0 %; 0,8 % (95 % CI 0,5-1,8 %) og 8,7 % (95 % CI 1,0-16,4 %) hos patienter med PAGE-B score hhv. < 10, 10-17 og > 17 ((c-statistik 0,91) (95 % CI 0,84-0,98)) (14).

Det anbefales at screene alle patienter med PAGE-B score > 17 med ultralyd og AFP hver 6. måned.

Opfølgning af patienter med kronisk HBV-infektion
(Fase 1 og 3)

I løbet af det første år efter diagnose af kronisk HBV-infektion anbefales HBV DNA og ALAT kontrolleret typisk hver 3. måned og herefter hver 12. måned, så længe infektionen udviser et fredeligt forløb. HBsAg kontrolleres typisk 1 gang årligt. Fibrosevurdering foretages med fibroskanning eller måling af FIB-4 hvert 2. – 3. år.

Opfølgning af patienter med kronisk hepatitis B uden cirrose
(Fase 2 og 4)

Reproducerbare LSM mellem 6 kPa og 9 kPa hhv.12 kPa (jf. ovenfor) bør udredes yderligere, typisk med leverbiopsi (hvis dette vil få klinisk konsekvens). Værdier >9 kPa hhv. >12 kPa vil indicere betydende fibrose (Metavir ≥F2) og dermed indikation for behandling.

Værdier ≥12 kPa, hvor andre årsager til øget leverstivhed kan udelukkes, som fx inflammation i leveren, højresidig hjerteinsufficiens m.v., skyldes med høj sandsynlighed cirrose (11). Disse patienter bør følges og behandles som patienter med cirrose, og leverbiopsi vil ofte kunne undlades (11,15).

Opfølgning af patienter med kronisk hepatitis B med cirrose
(Fase 2 og 4)

Alle patienter med HBV infektion og cirrose skal behandles (10).

Foruden almindelig blodprøvekontrol med ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, INR, albumin, hæmoglobin, trombocyt- og leukocyttal, kontrolleres AFP og UL-skanning af leveren halvårligt som screening for HCC (10) og gastroskopi med henblik på varicer hvert 2. år hos patienter med fibroskanningsværdiværdi ≥20 kPa.

Hos patienter med fibroskanningsværdi <20 kPa og trombocyttal >150 x109/L vil sandsynligheden for forekomst af varicer være meget lav og screening med gastroskopi derfor ikke nødvendig (16).

Vurdering af leverfunktion hos cirrose patienter (fibroskanningsværdi ≥13 kPa) inkluderer Child-Pugh (CP)-score (brug relevant App eller vurderingsskema, f.eks. mdcalc.com/calc/340/child-pugh-score-cirrhosis-mortality).

Der anbefales henvisning til gastroenterolog/hepatolog med henblik på optimering af cirrosebehandling og vurdering af indikation for transplantation ved tegn på leversvigt (CP-score ≥B7).

Opfølgning af patienter med kronisk hepatitis B med Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD)

Patienter med kronisk hepatitis B og Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) bør henvises til udredning og vurdering af behandlingsindikation iht. gældende gastroenterologiske retningslinjer, som kan findes via dsgh.dk/lever.

Behandling

Oversigt

HBeAg positiv kronisk hepatitis B uden cirrose, men med indikation for behandling

Tenofovir 245 mg/dagligt eller entecavir 0,5 mg (1,0 mg dagligt i tilfælde af tidligere lamivudin behanding)/dagligt i mindst 12 måneder eller til 6–12 måneder efter HBeAg serokonvertering.

PegIFN alfa-2a 180 µg/uge i 48 uger kan overvejes, hvis patienten har genotype A eller B og har ALAT forhøjelse >2 x øvre normalværdi.

HBeAg negativ kronisk hepatitis B uden cirrose, men med indikation for behandling

Tenofovir 245 mg/dagligt eller entecavir 0,5 mg (1,0 mg ved tidligere behandling med lamivudin)/dagligt.

Der findes ikke data vedrørende behandlingsvarighed, som bør være vedvarende. Hvis der kommer serokonvertering af HBsAg til anti-HBs kan behandlingen stoppes 6-12 måneder efter serokonvertering, under fortsat tæt kontrol mhp. serorevertering til HBsAg positiv.

Kronisk hepatitis B med cirrose

Alle patienter med positiv HBV DNA og cirrose bør behandles, uanset HBV DNA- og ALAT- værdi.

Førstevalgsbehandling er tenofovir 245 mg/dagligt eller entecavir 0,5 mg. Ved tidligere lamivudinbehandling er tenofovir førstevalg.

Behandlingen bør være vedvarende. Hvis der kommer serokonvertering af HBsAg til anti-HBs kan behandlingen stoppes 6-12 måneder efter serokonvertering.

Cirrosepatienter skal dog følges tæt for serorevertering til HBsAg positiv.

Generelt om behandling

Evaluering, kontrol og i særdeleshed behandling af patienter med hepatitis B kræver ekspertise og skal foregå på afdelinger med specialfunktion.

Formålet med behandling er at forhindre cirroseudvikling, dekompensation og HCC. Disse mål kan i et vist omfang opnås ved at reducere HBV DNA til <10-20 IU/ml, hvilket medfører reduktion i histologisk aktivitet og normalisering af ALAT. Derimod er fuldstændig eradikation af HBV endnu ikke mulig på grund af tilstedeværelsen af cccDNA i leveren.

Indikation for behandling

Indikationerne for behandling er de samme for HBeAg positiv og anti-HBe positiv kronisk hepatitis B og baseres på kombinationen af 3 kriterier:

Anbefalinger vedrørende behandling

Behandling bør påbegyndes, hvis der foreligger betydende fibrose eller aktivitet med fibroskanning >9 kPa hhv. 12 kPa eller en biopsi med inflammationsgrad ≥A2 og/eller fibrosestadium ≥F2 efter METAVIR klassifikationen (10) kombineret med enten HBV DNA >2.000 IU/ml eller ALAT over øvre normal grænse.
Patienter med HBV DNA >20.000 IU/ml og ALAT >2 x øvre normal værdi og normal fibroskanning bør udredes med leverbiopsi mhp. fibrosegrad vurderet ved histologi og indikation for behandling.
Behandling bør overvejes, hvis patienten har en familieanamnese med HCC, er gravid med HBV DNA >200.000 IU/ml i 3. trimester (gestationsalder 26-28) eller får kemoterapi eller immunsupprimerende behandling (10,17–19).

Præparatvalg

Oversigt over præparater

Nukleosidanaloger
Tenofovir disoproxil 245 mg/dagligt
Tenofovir alafanamid 25 mg/dagligt
Entecavir 0,5 - 1 mg/dagligt
Interferon
Pegyleret Interferon alfa-2a 180 µg/uge i 48 uger

Tenofovir er særdeles potent med meget sjælden resistensudvikling. De fleste opnår umåleligt HBV DNA (<10-20 IU/ml) under behandling (20). Tenofovir eksisterer som tenofovir disoproxil (TDF) og tenofovir alafanamid (TAF) (21). Lamivudinresistente stammer er fuldt følsomme for tenofovir, hvorfor tenofovir i dag er førstevalgsbehandling ved lamivudinresistens (22). Nyrefunktionen skal monitoreres under behandling, men i øvrigt er der meget få bivirkninger. Tenofovir disoproxil er førstevalget, men ved påvirket nyrefunktion og/eller osteoporose kan entecavir eller TAF anvendes (23). Ved kreatinclearence <30 ml/min er der begrænset erfaring med anvendelse af TAF, og ved kreatininclearance <15 ml/min bør TAF kun anvendes i forbindelse med hæmodialyse.

I stedet bør anvendes entecavir i nedsat dosering. Ved kreatininclearence 10-29 ml/min anvendes 0,15 mg entecavir én gang dagligt* ELLER 0,5 mg hver 72. time; respektive 0,3 mg én gang dagligt* ELLER 0,5 mg hver 48. time ved lamivudinresistens. Ved kreatininclearance < 10 ml/min anbefales 0,05 mg entecavir én gang dagligt* ELLER 0,5 mg hver 5.-7. dag, respektive 0,1 mg én gang dagligt* ELLER 0,5 mg hver 72. time. *= ved doser < 0,5 mg entecavir anbefales oral opløsning. På dage for hæmodialyse gives entecavir efter hæmodialysen (24).

Entecavir er særdeles potent, med meget begrænset resistensudvikling hos tidligere ubehandlede patienter (25). De fleste opnår umåleligt HBV DNA (<10-20 IU/ml) under behandling. Der er få bivirkninger. Hos patienter, som tidligere har været behandlet med lamivudin, ses øget forekomst af entacavirresistens udvikling og førstevalget hos disse patienter er derfor et tenofovir præparat (se ovenfor).

Hvis tenofovir-præparater ikke kan anvendes, behandles med entacavir 1,0 mg /dagligt.

Pegyleret Interferon alfa-2a (PegIFN alfa-2a) har den fordel, at behandlingen er tidsbegrænset. Der er ikke resistensudvikling, og HBeAg serokonvertering er vedvarende og ses hos op til 30 % af behandlede patienter (10). PegIFN alfa-2a bør ikke bruges til patienter med cirrose. Som anført responderer HBV genotype A og B bedre på PegIFN alfa-2a behandling sammenlignet med genotype C og D. Behandlingsvalg bør dog ikke udelukkende baseres på HBV genotype.

Behandlingsmål efter start af antiviral behandling

Prædiktorer for respons

Behandlingsstrategi

Behandling kan være tidsbegrænset eller vedvarende. Kun med PegIFN er der en endelig tidsbegrænsning, fx 48 uger. Behandling med nukleosidanaloger kan gøres tidsbegrænset til fx 12 måneders behandling efter HBeAg serokonvertering, men der kan ikke sættes nogen tidsgrænse forud for behandlingen. Anti-HBe positive patienter med cirrose, der sættes i behandling med nukleosidanalog, må forventes at skulle behandles livslangt, medmindre der opnås HBsAg serokonvertering. Ved påvist anti-HBs i mere end 6 måneder kan behandling overvejes seponeret under fortsat kontrol af serologisk status i minimum 12 måneder (10).

Behandlingskontrol

Hos patienter i nukleosidanalogbehandling kontrolleres hæmatologi, nyrefunktion, ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, fosfat, INR, albumin og HBV DNA-værdi. Hæmatologi, levertal og nyrefunktion kontrolleres 1 måned efter start og herefter hver 3. måned. HBV DNA-værdien kontrolleres hver 3. måned. Efter 2 års velkontrolleret behandling kan man hos stabile patienter overveje at skifte til kontrol hver 6. måned

Hos patienter i PegIFN behandling kontrolleres hæmatologi, nyrefunktion, ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, INR, albumin, TSH og HBV DNA-niveau. Hæmatologi, levertal og nyrefunktion kontrolleres efter 1, 2 og 4 uger, herefter hver 4. uge til behandlingsophør. TSH kontrolleres hver 3. måned, ligesom HBV DNA-værdien kontrolleres hver 3. måned. Måling af kvantitativ HBsAg anbefales ved behandlingsstart og efter 12 og 24 uger.

Behandlingssvigt

Ved behandlingssvigt bør man altid vurdere patientens komplians. Forudsat patienten er kompliant, skelnes der ved nukleosidanalogbehandling mellem virologisk, serologisk, biokemisk og histologisk respons. Der kan ses 3 forskellige virologiske scenarier (10):

  1. Primært virologisk non-respons, hvor HBV DNA er uændret eller falder <1 log10 IU/ml efter 12 ugers behandling.

  2. Partielt virologisk respons, hvor HBV DNA er faldet >1 log10 IU/ml, men fortsat er positiv efter 48 ugers behandling.

  3. Virologisk resistensudvikling (virological breakthrough) under behandling ses som virologisk gennembrud med stigning i HBV DNA med >1 log10 IU/ml over nadir HBV DNA- måling efter at have opnået initialt respons.

Ved tæt monitorering kan virologisk resistensudvikling påvises før biokemisk gennembrud med vedvarende stigning i ALAT under behandling. Ved genotypisk resistens kan der påvises mutationer i genomet, som er vist at medføre nedsat følsomhed for behandlingen. Ved fænotypisk resistens, forstås mutation i genomet som i en in vitro test er vist at nedsætte følsomheden for behandlingen.

Ved virologisk resistensudvikling skal skiftes til andet præparat. Ved resistens over for lamivudin, entecavir, eller ved resistens over for flere nukleosidanaloger skiftes til tenofovir. Der er ved 8 års opfølgning af tenofovir behandling ikke påvist udvikling af klinisk resistens (26), men der er påvist polymorfismer, der muligvis kan nedsætte følsomheden for tenofovir (27).

Behandling af særlige patientgrupper

Patienter med samtidig HCV-infektion

Ved vanlig indikation bør den dominerende infektion bedømt på HBV DNA og HCV RNA-værdi behandles. Dette vil hyppigt være HCV infektionen.

Behandlingsresultatet af HCV ved co-infektion med HBV er som ved HCV-infektion alene.

Efter endt behandling for HCV kan ses en opblussen i HBV infektionen, som derfor bør følges nøje, især patienter med detekter bart HBV DNA (28). Disse patienter kan evt. behandles med nukleosidanalog efter gældende anbefalinger. Men det ses også, at patienten serokonverterer eller forbliver i den inaktive HBV bærertilstand.

Patienter med samtidig HDV-infektion

Co-infektion med HDV bedømmes på positiv HDV RNA. Behandlingsindikationen er som ved hepatitis B. Behandling bør påbegyndes, hvis en biopsi viser inflammationsgrad ≥A2 og/eller fibrosestadium ≥F2.

Hidtil har PegIFN alfa-2a behandling været den eneste effektive behandling af HDV-infektion, idet behandling med nukleosidanaloger ikke påvirker HDV replikationen (29). Behandlingen er som ved PegIFN alfa-2a behandling af HBV-infektion. Der kan være behov for at behandle længere end et år.

Bulevirtid (Hepcludex) er godkendt af EMA til behandling af hepatitis D (30). Bulevirtid blokerer Natrium Taurocholate Co-transporting Polypeptide (NTCP) receptoren, der transporterer galdesyrer, men også HBV og HDV ind i hepatocytterne. Bulevirtid gives som daglig subkutan injektion i 2 mg dosis. Bulevirtid kan gives alene eller i kombination med PegIFN alfa-2a og/eller tenofovir, men indikationen er indtil videre ikke afklaret og dokumentation af effekt på kliniske endepunkter sparsom. Behandling med bulevirtid kan overvejes hos HDV patienter med cirrose, hvor PegINF har været uden effekt, eller ikke kan anvendes. Behandling med bulevirtid er en ubetinget specialistopgave (31).

Blodprøvekontrollen suppleres med HDV RNA. Behandlingsrespons defineres efter 48 ugers behandling som umålelig HDV RNA eller reduktion af HDV RNA med >2 log10 fra baseline (32).

Patienter med samtidig HIV-infektion

Patienter med HIV, som er co-inficerede med HBV, har en øget risiko for udvikling af fibrose, cirrose og HCC (10). Behandlingsindikationen for HBV er den samme som for patienter uden HIV (10). Det anbefales, at HIV/HBV co-inficerede patienter behandles samtidig for både HBV og HIV de novo. En kombinationsbehandling af tenofovir og emtricitabin plus et tredje stof anbefales (10,33). Entecavir er kontraindiceret som monoterapi, fordi den også har aktivitet mod HIV og kan medføre resistensudvikling (10).

Behandling af gravide og graviditet under behandling

Kvinder, som bliver gravide under antiviral behandling med tenofovir, kan fortsætte denne behandling uændret, mens kvinder, som bliver gravide under entecavirbehandling, anbefales skiftet til tenofovir (18). Tenofovirbehandlingen kan forsættes under amning.

Nogle studier tyder på, at vertikal transmission med hepatitis B virus er øget, såfremt den gravide kvinde har høj virusmængde (>200.000 IU/ml), og uanset at det nyfødte barn vaccineres (6,17). Man bør derfor, såfremt kvinden har HBV DNA >200.000 IU/ml og ikke allerede er i medikamentel behandling, starte antiviral behandling med tenofovir (eller TAF) omkring gestationsuge 26-28 indtil umiddelbart efter fødslen med det formål at forhindre vertikal transmission (18).

Profylaktisk behandling før kemoterapi og immunsuppressiv behandling

Ved kemoterapi og immunsuppressiv behandling er der risiko for HBV-reaktivering, hvilket er forbundet med betydende morbiditet og mortalitet. Risiko for HBV-reaktivering afhænger dels af patientens serologiske status, dels af det immunsupprimerende regime. Profylaktisk antiviral behandling reducerer signifikant risikoen for HBV reaktivering (16,30).

Med hensyn til den serologiske status er risikoen for HBV reaktivering størst hos patienter, som er HBsAg positive, men risikoen er også tilstede hos patienter, som er HBsAg negative og anti-HBc positive (med eller uden anti-HBs), grundet den persisterende tilstedeværelse af cccDNA i hepatocytterne og visse andre celler (34,35).

For at identificere patienter med nuværende eller tidligere HBV-infektion bør screening foretages rutinemæssigt forud for kemoterapi og immunsuppressiv behandling.

Patienter, som skal behandles med kemoterapi eller anden immunsupprimerende behandling, bør screenes for kronisk eller tidligere HBV-infektion med HBsAg og anti-HBc.

HBsAg positive og anti-HBc positive patienter, som ikke er anti-HBs positive (”antiHBc only”), bør testes med HBV DNA.

Risikoen for reaktivering kan overordnet opdeles i høj risiko (hvis risikoen for ​​HBV reaktivering er ≥10 %), moderat risiko (hvis risikoen for reaktivering er mellem 1-10 %), og lav risiko (hvis risikoen for reaktivering er <1 %) baseret på typen af ​​immunsuppressiv behandling og stratificeret ved tilstedeværelse af HBsAg eller fravær af HBsAg, men positiv for anti-HBc antistof (anti-HBc-positiv, med eller uden tilstedeværelse af anti-HBs, og HBsAg-negativ), se Figur 1 (16,33,34).

Bilag

Figur 1: Risiko for reaktivering af hepatitis B

guidelines_hbv_fig1

Figuren (17) viser risiko for HBV reaktivering baseret på patientens serologiske status (HBs-Ag positiv eller HBs-Ag negativ/anti-HBc positiv) og den planlagte kemoterapi/ immun-supprimerende behandling.

aHøj dosis: ≥20 mg/d i ≥4 uger, moderat dosis: 10–20 mg/d i ≥4 uger, lav dosis:<10 mg/d. bUndtagen hos personer uden cirrose og med HBsAg<10 IU/ml.

Grøn farve indikerer lav risiko for HBV reaktivering (<1 %); gul farve indikerer moderat risiko for HBV reaktivering (mellem 1-10 %), og rød farve indikerer høj risiko for HBV reaktivering (17).

Ved positive fund bør forholdsregler tages i henhold til nedenstående anbefalinger:

Patienter uden tegn på kronisk eller tidligere HBV-infektion bør vaccineres, hvis anti-HBs er negativ.

Alle patienter, som er HBsAg positive, bør sættes i profylaktisk antiviral behandling forud for kemoterapi eller immunsupprimerende behandling uanset HBV DNA-værdi, medmindre de behandles med lav dosis steroider, calcineurin-inhibitorer, mTOR-inhibitorer, hvor man kan vælge at monitorere patienterne (Figur 1).

Profylaktisk antiviral behandling anbefales hvis patienten er anti-HBc positiv og HBsAg negativ, hvis der er høj risiko for HBV-reaktivering (Figur 1).

Er et af ovennævnte to scenarier ikke tilfældet, bør patienterne overvåges tæt med HBV DNA-målinger, initialt hver måned, så forebyggende behandling kan iværksættes før biokemisk opblussen af ALAT/ASAT, hvis patienten bliver positiv for HBV DNA.

Som profylaktisk antiviral behandling anbefales tenofovir eller entecavir grundet deres høje barrierer mod resistensudvikling (34).

Profylaktisk antiviral behandling bør fortsætte 12-18 måneder efter endt immunsupprimerende behandling i tilfælde af immunsupprimerende behandling med rituximab og 6-12 måneder for anden immunsupprimerende behandling. HBV DNA og ALAT/ASAT bør monitoreres 3-6 måneder efter afsluttet profylaktisk antiviral behandling for at afsløre HBV reaktivering efter ophør af denne (34).

Referencer

1. Bollerup S, Wessman M, Hansen JF, Nielsen S, Hay G, Cowan S, m.fl. Increasing prevalence of chronic hepatitis B virus infection and low linkage to care in Denmark on 31 December 2016 - an update based on nationwide registers. Infect Dis Lond Engl. januar 2023;55(1):17–26.

2. Krarup H, Andersen S, Madsen PH, Christensen PB, Laursen AL, Bentzen-Petersen A, m.fl. HBeAg and not genotypes predicts viral load in patients with hepatitis B in Denmark: a nationwide cohort study. Scand J Gastroenterol. december 2011;46(12):1484–91.

3. Hansen JF, Christensen PB, Denmark SIH. Patienter med Viral Hepatitis B og C Region Syd, Midt og Nord Årsrapport 2019-2020 [Internet]. Zenodo; 2024 aug [henvist 25. august 2024]. Tilgængelig hos: https://zenodo.org/records/13310296

4. Weis N, Cowan S, Hallager S, Dröse S, Kristensen LH, Grønbæk K, m.fl. Vertical transmission of hepatitis B virus during pregnancy and delivery in Denmark. Scand J Gastroenterol. februar 2017;52(2):178–84.

5. Global health sector strategies on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections for the period 2022-2030 [Internet]. [henvist 24. maj 2024]. Tilgængelig hos: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789240053779

6. Hepcludex. National Strategi for Hepatitis C 2023 [Internet]. [henvist 13. september 2023]. Tilgængelig hos: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2023/national-strategi-for-hepatitis-c-2023

7. Polaris Observatory Collaborators. Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitis B virus infection in 2016: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. juni 2018;3(6):383–403.

8. WHO-HIV-2016.06-eng.pdf [Internet]. [henvist 4. november 2016]. Tilgængelig hos: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1

9. Kim HC, Nam CM, Jee SH, Han KH, Oh DK, Suh I. Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality from liver diseases: prospective cohort study. BMJ. 24. april 2004;328(7446):983.

10. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 18. april 2017;

11. Degos F, Perez P, Roche B, Mahmoudi A, Asselineau J, Voitot H, m.fl. Diagnostic accuracy of FibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers in chronic viral hepatitis: a multicenter prospective study (the FIBROSTIC study). J Hepatol. december 2010;53(6):1013–21.

12. Sterling RK, Patel K, Duarte-Rojo A, Asrani SK, Alsawas M, Dranoff JA, m.fl. AASLD Practice Guideline on blood-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2024 March 15 :10.1097/HEP.0000000000000845.

13. Papatheodoridis G, Dalekos G, Sypsa V, Yurdaydin C, Buti M, Goulis J, m.fl. PAGE-B predicts the risk of developing hepatocellular carcinoma in Caucasians with chronic hepatitis B on 5-year antiviral therapy. J Hepatol. april 2016;64(4):800–6.

14. Bollerup S, Engsig F, Hallager S, Mocroft A, Roege BT, Christensen PB, m.fl. Incidence of Hepatocellular Carcinoma and Decompensated Liver Cirrhosis and Prognostic Accuracy of the PAGE-B HCC Risk Score in a Low Endemic Hepatitis B Virus Infected Population. J Hepatocell Carcinoma. 2022;9:1093–104.

15. European Association for Study of Liver, Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol. juli 2015;63(1):237–64.

16. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update - ScienceDirect [Internet]. [henvist 2. maj 2024]. Tilgængelig hos: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168827821003986?via%3Dihub

17. Mezzacappa C, Lim JK. Management of HBV reactivation: Challenges and opportunities. Clin Liver Dis. 8. maj 2024;23(1):e0143.

18. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol. september 2023;79(3):768–828.

19. Boucheron P, Lu Y, Yoshida K, Zhao T, Funk AL, Lunel-Fabiani F, m.fl. Accuracy of HBeAg to identify pregnant women at risk of transmitting hepatitis B virus to their neonates: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. januar 2021;21(1):85–96.

20. Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, Gane E, de Man RA, Krastev Z, m.fl. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med. 4. december 2008;359(23):2442–55.

21. Agarwal K, Brunetto M, Seto WK, Lim YS, Fung S, Marcellin P, m.fl. 96 weeks treatment of tenofovir alafenamide vs. tenofovir disoproxil fumarate for hepatitis B virus infection. J Hepatol. april 2018;68(4):672–81.

22. Snow-Lampart A, Chappell B, Curtis M, Zhu Y, Myrick F, Schawalder J, m.fl. No resistance to tenofovir disoproxil fumarate detected after up to 144 weeks of therapy in patients monoinfected with chronic hepatitis B virus. Hepatol Baltim Md. marts 2011;53(3):763–73.

23. Chan HLY, Buti M, Lim YS, Agarwal K, Marcellin P, Brunetto M, m.fl. Long-term Treatment With Tenofovir Alafenamide for Chronic Hepatitis B Results in High Rates of Viral Suppression and Favorable Renal and Bone Safety. Am J Gastroenterol. 10. august 2023;119(3):486–96.

24. Entecavir produktresume. Entecavir produktresume [Internet]. Tilgængelig hos: https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2017/20170926138670/anx_138670_da.pdf

25. Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, Chao YC, m.fl. A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med. 9. marts 2006;354(10):1001–10.

26. Liu Y, Corsa AC, Buti M, Cathcart AL, Flaherty JF, Miller MD, m.fl. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate in HBeAg+ and HBeAg- patients with chronic hepatitis B after 8 years of treatment. J Viral Hepat. januar 2017;24(1):68–74.

27. Winckelmann A, Fahnøe U, Bajpai PS, Dalegaard MI, Lundh A, Ryom L, m.fl. Novel hepatitis B virus reverse transcriptase mutations in patients with sustained viremia despite long-term tenofovir treatment. J Clin Virol. 1. juni 2022;150–151:105159.

28. Oh JH, Park DA, Ko MJ, Yoo JJ, Yim SY, Ahn JH, m.fl. Direct-Acting Antivirals and the Risk of Hepatitis B Reactivation in Hepatitis B and C Co-Infected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med. 26. november 2022;12(12):1957.

29. Lempp FA, Ni Y, Urban S. Hepatitis delta virus: insights into a peculiar pathogen and novel treatment options. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. oktober 2016;13(10):580–9.

30. Hepcludex | European Medicines Agency [Internet]. [henvist 8. maj 2024]. Tilgængelig hos: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/hepcludex

31. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu, European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis delta virus. J Hepatol. august 2023;79(2):433–60.

32. Wedemeyer H, Aleman S, Brunetto M, Blank A, Andreone P, Bogomolov P, m.fl. Bulevirtide monotherapy in patients with chronic HDV: Efficacy and safety results through week 96 from a phase III randomized trial. J Hepatol [Internet]. 9. maj 2024 [henvist 9. august 2024];0(0). Tilgængelig hos: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(24)00333-7/fulltext

33. EACS Guidelines v 12.0. EACS Guidelines. [henvist 9. august 2024]. HIV/Hep Co-infection. Tilgængelig hos: https://eacs.sanfordguide.com/hiv-hep-co-infection

34. Loomba R, Liang TJ. Hepatitis B Reactivation Associated With Immune Suppressive and Biological Modifier Therapies: Current Concepts, Management Strategies, and Future Directions. Gastroenterology. maj 2017;152(6):1297–309.

35. Ding ZN, Meng GX, Xue JS, Yan LJ, Liu H, Yan YC, m.fl. Hepatitis B virus reactivation in patients undergoing immune checkpoint inhibition: systematic review with meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol. 1. maj 2023;149(5):1993–2008.

Om denne guideline

Forkortelser

ALAT: Alanin Anminotransferase

AMA: Anti-mitokondrielle antistoffer

ANA: Anti-nukleære antistoffer

ASAT: Aspartat Aminotransferase

cccDNA: Covalently closed circular DNA

CP-score A-C: Child-Pugh-score – som graderes efter stigende sværhedsgrad A-C

FIB-4: Fibrosis-4 Index

HBsAg: Hepatitis B surface Antigen

HBeAg: Hepatitis B e Antigen

Anti-HBc: Antistof mod Hepatitis B core antigen

Anti-HBe: Antistof mod Hepatitis B e antigen

Anti-HBs: Antistof mod Hepatitis B surface antigen

HBV: Hepatitis B virus

HBV DNA: Hepatitis B virus DNA

HCC: Hepatocellulært Carcinom

HCV: Hepatitis C virus

HDV: Hepatitis D virus

HIV: Human Immundefekt Virus

IgM Anti-HBc: IgM HBc antistoffer

INR: International Normalized Ratio

LSM: Lever Stivhed Måling

MASLD: Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease

PAGE-B: Platelet, Age, Gender- Hepatitis B

SMA: Smooth Muscle Antibody

Ændringslog

”Faktaboksen”:

”Udredning”:

”Akut Hepatitis B”:

”Opfølgning af patienter med kronisk Hepatitis B”

”Opfølgning af patienter med kronisk HBV-infektion (Fase 1 og 3)”

”Opfølgning af kronisk hepatitis B med cirrose”

”Opfølgning af hepatitis B”

”Indikation for behandling”

”Behandling bør påbegyndes, hvis fibroskanning viser > 9 kPa hhv. 12 kPa eller en biopsi viser inflammationsgrad ≥A2 og/eller fibrosestadium ≥F2 (19,20) og der er enten HBV-DNA > 2000 IU/ml eller ALAT over øvre normal grænse”

til

”Behandling bør påbegyndes, hvis der foreligger betydende fibrose/eller aktivitet med fibroskanning >9 kPa hhv. 12 kPa eller en biopsi med inflammationsgrad ≥A2 og/eller fibrosestadium ≥F2 efter METAVIR klassifikationen (8) kombineret med enten HBV DNA >2.000 IU/ml eller ALAT over øvre normal grænse”.

”Behandling af graviditet og graviditet under behandling”

”Præparatvalg”

”Ved kreatinclearence < 30 ml/min er der begrænset erfaring med anvendelse og ved kreatininclearance < 15 ml/min bør TAF kun anvendes i forbindelse med hæmodialyse.”

”Behandlingssvigt”

”Konklusion vedr. behandling”

”Profylaktisk antiviral behandling”

Forfattere

Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi

Medlemmer

Professor, overlæge, ph.d. Nina Weis (formand)
Infektionsmedicinsk afdeling
Hvidovre Hospital

Overlæge, dr.med. Mette Rye Clausen
Hepatologisk afdeling
Rigshospitalet

Professor, overlæge, ph.d. Peer Brehm Christensen
Infektionsmedicinsk afdeling
Odense Universitetshospital

Professor, cheflæge, ph.d. Henrik Krarup
Gastroenterologisk afdeling og Afsnit for Molekylær Diagnostik
Ålborg Universitetshospital

Overlæge, dr.med. Alex Lund Laursen
Infektionsmedicinsk afdeling
Aarhus Universitetshospital, Skejby

Overlæge, ph.d. Lone Galmstrup Madsen
Medicinsk afdeling
Sjællands Universitetshospital, Køge

Interessekonflikter

PBC har modtaget finansiel støtte til forskning fra Gilead, Abbvie og MSD. De øvrige forfattere har ingen interessekonflikter.

Keywords

hbv, hcv, hdv, hiv, cirrose, fibrose, elastografi, fib-4, child-pugh, lever, virus, antiviral, tenofovir, entecavir, interferon

Her i bunden er der genveje så du hurtigt navigere rundt på siden, desuden adgang til indholdet som PDF.

Klik for at fjerne dette tip.

DSI på

Følg os på linkedin.com/company/dansk-selskab-for-infektionsmedicin

Nyhedsbrev

Skriv din email adresse og modtag nyheder om hjemmesiden.


© 2026 Dansk Selskab for Infektionsmedicin

CVR: 33634307

infmed.dk
Version: RE: 2.6.0
PHP version: 8.5.8
Design: CPF
Side indlæst på 0.125 s

Cookies og privatliv