Sepsis

Målgruppe

Disse rekommandationer retter sig mod voksne indlagt med mistænkt sepsis og septisk shock hos ikke immunsupprimerede patienter.

Quickguide

Diagnose

Sepsis er en livstruende tilstand karakteriseret ved infektionsbetinget organpåvirkning.

Septisk shock defineres som sepsis med vedvarende hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi (30 ml/kg inden for 3 timer) (Singer et al., 2016).

*Hvis anvendt udstyr ikke automatisk udregner estimat for MAP (Mean Arterial Pressure), kan MAP estimeres ved:

MAP= 1/3 × systolisk BT + 2/3 × diastolisk BT (se eventuelt også infmed.dk/tools/map).

Mistanke om sepsis

Rettidig diagnosticering og behandling af sepsis er afgørende. Ved infektion uden organpåvirkning monitoreres løbende for udvikling af sepsis, indtil den kliniske tilstand er stabil.

Bekræftet sepsis

Bekræftes diagnosen sepsis (eller septisk shock) skal der hurtigst muligt og inden for den første time være påbegyndt følgende tiltag (Evans et al., 2021; Fischer et al., 2023; Meyer & Prescott, 2024; Yealy et al., 2021).

Organpåvirkning

• Vigtigst med en klinisk vurdering (objektiv undersøgelse, inklusive kapillærrespons, vital-parametre mm).
• Til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb kan der anvendes quick SOFA (qSOFA) score før der foreligger svar på blodprøver. qSOFA kan dog ikke benyttes som screeningsværktøj for sepsis (Evans et al., 2021).
• Som hjælpeværktøj til monitorering har Dansk Selskab for Infektionsmedicin udarbejdet en modificeret Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score.

Quick SOFA

Quick SOFA (qSOFA) score udregnes som summen af nedenstående variable, som hver bidrager med 1 point.

Ved qSOFA score ≥ 2 er der særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse. Bemærk, at qSOFA < 2 ikke udelukker sepsis.

SOFA score

Scoren udregnes som summen af nedenstående point, således mindst 0 og maksimalt 24.

Ved kronisk sygdom beregnes scoren som forskel i points mellem habitualtilstand og den aktuelle tilstand. Hvis udgangsværdier er ukendte, antages baseline score at være 0.

Benyt eventuelt infmed.dk/tools/sofa. En stigning i SOFA-score på ≥ 2 fra baseline understøtter mistanken om sepsis (Raith et al., 2017).

a) se også SOFA score for intensiv patienter (f.eks. https://www.mdcalc.com/calc/691/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score) da patienterne oftest er indlagt på intensiv afdeling når der gives vasopressorbehandling / respirationsunderstøttende behandling (Singer et al., 2016).

Udredning

Udredning for infektionsfokus

Udførlig anamnese inkl. rejse-anamnese (obs. f.eks. malaria eller særlig resistensproblematik), symptomer, immunstatus og evt. antibiotisk behandling før indlæggelse.

Grundig objektiv undersøgelse med fokus på infektionsfoci og afklaring af behov for billeddiagnostiske undersøgelser.

Udredningen må ikke forsinke start af antibiotisk behandling (som minimum bør bloddyrkning foretages inden indgift af 1. dosis antibiotika).

Der skal altid foretages:

• Bloddyrkning

Afhængig af klinisk mistanke udføres:

• Røntgen af thorax (skal ofte udføres, men kan udelades hvis der er et oplagt andet fokus og fravær af luftvejssymptomer, eller hvis der er udført CT af thorax)
• Urindyrkning
• Lumbalpunktur
• Ekspektorat/trachealsekret til D+R og evt. PCR for Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae/psittaci
• Evt. svælgpodning til virusundersøgelse (f.eks. Influenza, SARS-CoV-2, RSV)
• Pus/væv/podning fra ansamlinger, sår eller lignende til D+R
• (Fokuseret) ultralyd / CT
• Gynækologisk undersøgelse

Øvrige undersøgelser

• Arteriepunktur inklusiv måling af laktat
• Hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, trombocytter, CRP
• Nyretal, levertal, amylase, koagulationsfaktor II+VII+X (INR), glukose
• Ved mistanke om DIC suppleres med DIC-prøver efter lokale anbefalinger (Evans et al., 2021)

Behandling

Antibiotisk behandling

Initial antibiotisk behandling

Inden der gives 1. dosis antibiotika, foretages som minimum bloddyrkning. Valg ud fra nedenstående (ved nyrepåvirkning dosisjusteres der ud fra lokal instruks):

Gentamicin

Gentamicin doseres én gang i døgnet.

Første dosis (uafhængig af nyrefunktion): 5 mg/kg legemsvægt.

For yderligere dosering, se venligst pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/193010.

Videre antibiotisk behandling

Den antibiotiske behandling skal revurderes løbende og målrettes hurtigst muligt i henhold til fokus og mikrobiologiske fund. Kontakt evt. nærmeste infektionsmedicinske eller klinisk mikrobiologiske afdeling for rådgivning.

I fravær af resistenssvar og såfremt gentamicin er kontraindiceret, må ampicillin ikke gives som monoterapi, der skal i så fald skiftes til piperacillin/tazobactam som ovenfor anført.

Ved behandling med piperacillin/tazobactam eller benzylpenicillin kan kontinuerlig infusion (efter lokal instruks) prioriteres (Abdul-Aziz et al., 2024).

Volumenterapi

Indikation

Ved sepsis med MAP < 65 mm Hg (se eventuelt infmed.dk/tools/map) ELLER laktat ≥ 4 mmol/l skal der straks indledes volumenterapi. For patienter der ikke opfylder disse kriterier, gives væskebehandling ud fra en individuel klinisk vurdering.”

Valg af væske

Ringer-laktat, isoton NaCl eller andet krystalloid.

Ringer-laktat og isoton NaCl vurderes at være stort set ligeværdige. Kan man vælge mellem de to, anbefales Ringer-laktat som førstevalg (Evans et al., 2021)(Semler et al., 2018)(Perner et al., 2012).

Har patienten bakteriel meningitis anbefales der dog isoton NaCl som førstevalg (Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018).

Supplerende human albumin kan overvejes hos patienter, som har fået store mængder krystalloid (Evans et al., 2021).

Volumen

Initialt minimum 30 ml/kg som infusion over de første 3 timer. Kan gives hurtigere/som bolus ved behov.

Herefter krystalloid afhængig af effekt (se behandlingsmål).

Ved septisk shock (fortsat hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi (30 ml/kg indenfor 3 timer) med MAP < 65 mm Hg og P-laktat > 2 mmol/l) skal intensiv kontaktes med henblik på vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi.

O₂-tilskud

Der anbefales eventuelt O₂-tilskud med henblik saturation på 92-95%, dog 88-92% for patienter i risiko for hyperkapnisk respiratorisk svigt (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022).

Videre forløb

Ved sepsis er det afgørende at patienten monitoreres og revurderes indtil tilstanden er stabil.

Hvis behandlingsmål ikke opnås skal behandlingen justeres, f.eks. ved yderligere volumenterapi eller ved hjælp af intensiv terapi.

Monitorering

Patienten skal observeres mindst en gang i timen, og ved muligt septisk shock mindst en gang hver halve time.

Hvis patienten tidligt bliver stabil, kan intervallerne for kontrollerne, efter fornyet lægevurdering, forlænges.

Følgende observeres:

• Blodtryk
• Puls
• Respirationsfrekvens
• Perifer O₂ saturation

• Diurese
• Arteriepunktur med måling af laktat (ved laktat > 2 mmol/l)
• Bevidsthedsniveau (GCS)

Behandlingsmål

Bedring af organsvigt inden for den første time, herunder:

• MAP > 65 mm Hg
• PaO₂ > 9 kPa, saturation 92-95 % (88−92% ved risiko for hyperkapnisk respiratorisk svigt)

De følgende timer:

• Faldende laktat inden for de første 6 timer
• Urinproduktionen kan være forsinket efter vellykket kredsløbsresuscitation. Ophævelse af anuri/oligouri er et godt prognostisk tegn, men konkrete mål for timediurese kan ikke opsættes (Peerapornratana et al., 2019). Ved vedvarende anuri/oliguri bør andre årsager udelukkes

Kontakt til intensiv

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten til vasopressor behandling/overflytning ved:

• Septisk shock / manglende effekt af væsketerapi
• Forværring i den kliniske tilstand
• Faldende PaO₂ / sO₂
• Faldende pH / stigende laktat

Baggrundsafsnit

Sepsis definition og identifikation

Sepsis er et syndrom og ikke en veldefineret sygdom. Der er ingen perfekte kriterier for definition af syndromet. Den første formelle sepsis definition blev i 1991 defineret af en ekspertgruppe. I denne definition blev systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) brugt til at identificere sepsis patienter. Om end operationelle, viste SIRS kriterierne sig at være for uspecifikke og at have lav positiv prædiktiv værdi.

Ud fra retrospektiv analyse af ekstensive kliniske databaser foreslog en konsensus ekspertgruppe nye sepsis kriterier (SEPSIS-3) i 2016. Quick SOFA (qSOFA) og Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores indførtes som screening og kliniske kriterier for sepsis. Begrebet ”alvorlig sepsis” udgik og ”septisk shock” defineredes som ”vasopressor krævende tilstand pga. vedvarende hypotension og laktatforhøjelse trods adækvat volumenterapi” (Seymour et al., 2016)(Singer et al., 2016).

qSOFA scoring er hurtig og enkelt. Parakliniske kriterier indgår ikke. Selvom qSOFA nok har bedre validitet end SIRS, har qSOFA også svagheder og er blevet kritiseret. Der er ingen guld standard for klinisk identifikation af sepsis. qSOFA er baseret på sofistikeret retrospektiv analyse af heterogene databaser og definitioner af sepsis, ofte med manglende variable som f.eks. laktat, og i seneste anbefaling fra Surviving Sepsis Campaign er det anbefalet at qSOFA ikke står alene til vurdering af patienterne (Evans et al., 2021).

Sepsis skal identificeres, udredes og behandles hurtigt. Scoringssystemerne kan benyttes som understøttende værktøjer. I praksis er klinisk vurdering afgørende. Hvor det er enkelt at identificere sepsis hos den højfebrile patient med takykardi og begyndende hypotension, er det i andre tilfælde afgørende med grundig vurdering af fund som f.eks. bleghed, cyanose, perifer kontraktion, hudmarmorering og begyndende bevidsthedspåvirkning.

Da ingen kriterier er perfekte til tidlig identifikation af sepsis, understreger Dansk Selskab for Infektionsmedicins sepsis-retningslinjer vigtigheden af kliniske tegn hos patienter med formodet infektion. Tidlig måling af laktat er vigtig. Ingen scoringssystemer, indbefattet qSOFA, kan stå alene.

Links

• Infmed.dk/sepsis
• Suviving Sepsis Campaign

Referencer

1. Abdul-Aziz, M. H., Hammond, N. E., Brett, S. J., Cotta, M. O., De Waele, J. J., Devaux, A., Di Tanna, G. L., Dulhunty, J. M., Elkady, H., Eriksson, L., Hasan, M. S., Khan, A. B., Lipman, J., Liu, X., Monti, G., Myburgh, J., Novy, E., Omar, S., Rajbhandari, D., … Roberts, J. A. (2024). Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA, 332(8). https://doi.org/10.1001/JAMA.2024.9803
2. Dansk Selskab for Infektionsmedicin. (2018). Retningslinjer for behandling af akut bakteriel meningitis.
3. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., Mcintyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S., Wiersinga, W. J., Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y., Azevedo, L., Beale, R., Beilman, G., … Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181–1247. https://doi.org/10.1007/S00134-021-06506-Y
4. Fischer, C. P., Kastoft, E., Olesen, B. R. S., & Myrup, B. (2023). Delayed Treatment of Bloodstream Infection at Admission is Associated With Initial Low Early Warning Score and Increased Mortality. Critical Care Explorations, 5(9), E0959. https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000000959
5. Meyer, N. J., & Prescott, H. C. (2024). Sepsis and Septic Shock. The New England Journal of Medicine, 391(22), 2133–2146. https://doi.org/10.1056/NEJMRA2403213
6. Peerapornratana, S., Manrique-Caballero, C. L., Gómez, H., & Kellum, J. A. (2019). Acute kidney injury from sepsis: current concepts, epidemiology, pathophysiology, prevention and treatment. Kidney International, 96(5), 1083–1099. https://doi.org/10.1016/J.KINT.2019.05.026
7. Perner, A., Haase, N., Guttormsen, A. B., Tenhunen, J., Klemenzson, G., Åneman, A., Madsen, K. R., Møller, M. H., Elkjær, J. M., Poulsen, L. M., Bendtsen, A., Winding, R., Steensen, M., Berezowicz, P., Søe-Jensen, P., Bestle, M., Strand, K., Wiis, J., White, J. O., … Wetterslev, J. (2012). Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. The New England Journal of Medicine, 367(2), 124–134. https://doi.org/10.1056/NEJMOA1204242
8. Raith, E. P., Udy, A. A., Bailey, M., McGloughlin, S., MacIsaac, C., Bellomo, R., & Pilcher, D. V. (2017). Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA, 317(3), 290–300. https://doi.org/10.1001/JAMA.2016.20328
9. Semler, M. W., Self, W. H., Wanderer, J. P., Ehrenfeld, J. M., Wang, L., Byrne, D. W., Stollings, J. L., Kumar, A. B., Hughes, C. G., Hernandez, A., Guillamondegui, O. D., May, A. K., Weavind, L., Casey, J. D., Siew, E. D., Shaw, A. D., Bernard, G. R., & Rice, T. W. (2018). Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. The New England Journal of Medicine, 378(9), 829–839. https://doi.org/10.1056/NEJMOA1711584
10. Seymour, C. W., Liu, V. X., Iwashyna, T. J., Brunkhorst, F. M., Rea, T. D., Scherag, A., Rubenfeld, G., Kahn, J. M., Shankar-Hari, M., Singer, M., Deutschman, C. S., Escobar, G. J., & Angus, D. C. (2016). Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 762–774. https://doi.org/10.1001/JAMA.2016.0288
11. Shapiro, N. I., Howell, M. D., Talmor, D., Nathanson, L. A., Lisbon, A., Wolfe, R. E., & Weiss, J. W. (2005). Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Annals of Emergency Medicine, 45(5), 524–528. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2004.12.006
12. Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, G. R., Chiche, J. D., Coopersmith, C. M., Hotchkiss, R. S., Levy, M. M., Marshall, J. C., Martin, G. S., Opal, S. M., Rubenfeld, G. D., Poll, T. Der, Vincent, J. L., & Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810. https://doi.org/10.1001/JAMA.2016.0287
13. Svenska Infektionsläkarföreningen. (2022). Vårdprogram Sepsis och Septisk chock.
14. van Tienhoven, A. J., van Beers, C. A. J., & Siegert, C. E. H. (2019). Agreement between arterial and peripheral venous lactate levels in the ED: A systematic review. American Journal of Emergency Medicine, 37(4), 746–750. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.01.034
15. Yealy, D. M., Mohr, N. M., Shapiro, N. I., Venkatesh, A., Jones, A. E., & Self, W. H. (2021). Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-Based Task Force Report. Annals of Emergency Medicine, 78(1), 1–19. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.02.006

Om denne udgave

Ændringslog (i forhold til udgave fra 2021)

Generelt

• Målgruppe præciseret: ikke immunsupprimerede voksne patienter
• Ændret opbygning inklusiv nyt flowdiagram

Definition og vurdering

• Sepsis betegnes nu som en livstruende tilstand
• qSOFA bør ikke anvendes alene til vurdering (jf. Surviving Sepsis Campaign 2021)
• Klinisk vurdering udvidet til at inkludere kapillærrespons

Septisk shock

• Definition ændret fra systolisk BT < 90 mm Hg til MAP < 65 mm Hg
• Kræver nu eksplicit 30 ml/kg væskeinfusion inden for 3 timer
• MAP-formel tilføjet: MAP = 1/3 systolisk BT + 2/3 diastolisk

SOFA score

• Systolisk BT < 90 mm Hg ændret til MAP < 70 mm Hg
• Tilføjet PaO2/FiO2

Initial håndtering

• Mere fokus på SSC’s 1 hour bundle
• Måling af laktat nævnt som første trin
• Tilføjet muligheden for at monitorere laktat på venøse prøver
• Bloddyrkning før antibiotika understreges
• Volumenterapi ved hypoperfusion eller laktat ≥ 4 mmol/l

Udredning for infektionsfokus

• Anamnese udvidet med immunstatus
• Urindyrkning flyttet fra "altid" til "afhængig af klinisk mistanke"
• Mikrobiologi specificeret: PCR for Legionella, Mycoplasma, Chlamydia
• Virusundersøgelse specificeret: Influenza, SARS-CoV-2, RSV
• Pus/væv/podning uddybet
• Ultralyd/CT ændret til fokuseret ultralyd / CT
• APTT fjernet fra koagulationsscreening

Antibiotikabehandling

• Piperacillin/tazobactam anbefales nu som kontinuerlig infusion (efter lokal vejledning)
• Alternativ til Ampi/genta: Ampicillin må ikke anvendes som monoterapi, hvis gentamicin er kontraindiceret – skift til piperacillin/tazobactam
• Gentamicin kan evt tillægges piperacillin/tazobactam ved septisk shock
• Maksimal dosis på Gentamycin er fjernet

Volumenterapi

• Startkriterium ændret fra systolisk BT ≤ 100 mm Hg til MAP < 65 mm Hg
• ’Eller laktat > 2 mmol/l’ ændret til ’eller laktat ≥ 4 mmol/l’
• Human albumin kan overvejes ved store mængder krystalloid
• O2-saturation anbefales til 92–95% (88–92% ved hyperkapnisk risiko)

Monitorering

• Observation hvert 15. minut ændret til mindst én gang i timen (hver halve time ved septisk shock)
• Ved laktat > 2 mmol/L: kontrol med A-punktur

Behandlingsmål

• Bedring af organsvigt inden for den første time, herunder:
  • MAP > 65 mm Hg
  • PaO2 > 9 kPa, saturation 92-95 % (88−92% ved risiko for hyperkapnisk respiratorisk svigt).
• De følgende timer:
  • Faldende laktat inden for de første 6 timer
  • Urinproduktionen kan være forsinket efter vellykket kredsløbsresuscitation. Ophævelse af anuri/oligouri er et godt prognostisk tegn, men konkrete mål for timediurese kan ikke opsættes. Ved vedvarende anuri/oliguri bør andre årsager udelukkes.

Keywords

sepsis-3, sirs, sofa, qsofa, septisk shock, organpåvirkning, map, blodtryk, kredsløb, gcs, nyre, væske, volumen, antibiotika, pressor, intensiv, monitorering, bakterie, bloddyrkning, laktat

Sepsis arbejdsgruppen

På vegne af Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Overlæge Lars Skov Dalgaard, Cheflæge Michael Dalager, Overlæge Christian Philip Fischer, Overlæge Rikke Krogh-Madsen, Overlæge Gitte Kronborg, Overlæge Jannik Helweg Larsen, Afdelingslæge Stig Lønberg Nielsen, Cheflæge Christian Søborg, Cheflæge Lars Toft.

Kontakt: Rikke Krogh-Madsen, rikke.krogh-madsen@regionh.dk

DSI på

Følg os på linkedin.com/company/dansk-selskab-for-infektionsmedicin

Nyhedsbrev

Skriv din email adresse og modtag nyheder om hjemmesiden.