Spondylodiscitis

Spondylodiscitis - Diagnostik og behandling, Version 2, 2025

• Afgrænsning
• Quickguide
• Antibiotisk behandling
• Baggrundsafsnit
• Om denne guideline

Afgrænsning

Denne guideline omhandler overvejende pyogen spondylodiscitis (herefter blot spondylodiscitis) hos voksne. For detaljeret behandling og udredning af infektioner i columna forårsaget af Mycobacterium tuberculosis henvises til Dansk Selskab for Infektionsmedicinsk retningslinje ”Tuberkulose – diagnostik og behandling”.

Quickguide

Symptomer

• Kardinalsymptomet ved spondylodiscitis (SD) er nytilkomne rygsmerter eller forværring af eksisterende rygsmerter.
• Feber ses hos ca. halvdelen af patienterne.
• neurologiske udfaldssymptomer.
• Uspecifikke symptomer såsom træthed, vægttab, nattesved og almen sygdomsfølelse.
• forhøjede inflammationsparametre, vigtigst heraf CRP, som er forhøjet hos mere end 90%.

Diagnostik

Mikrobiologi

• Bloddyrkning skal altid foretages (identificerer patogen hos cirka 50% af tilfælde af SD)
• Biopsi- eller operationsmateriale til dyrkning og molekylærbiologisk diagnostik (f.eks. PCR-analyse) kan øge den diagnostiske sensitivitet.
• Biopsi overvejes, hvis der ikke kan påvises ætiologisk agens i bloddyrkning, patienten ikke retter sig på empirisk behandling eller til afklaring om malignitet.

Mikrobiologisk diagnose er vigtig af hensyn til antibiotikavalg. For at højne sandsynligheden for identifikation af mikrobielle agens, kan det ved en cirkulatorisk stabil og neurologisk intakt patient være en fordel at udskyde start på antibiotika til relevant prøvemateriale (bloddyrkning og evt. vævsbiopsi/absces aspiration) er sikret.

Billeddiagnostik

• MR-skanning med kontrast af columna totalis
• PET/CT-skanning:
  • linje udredning hos patienter, hvor der er mistanke om SD i relation til spinale implantater
  • Ved kontraindikation mod MR-skanning

Ved inkonklusivt svar og forsat mistanke om SD, anbefales MR eller PET/CT gentaget efter 14 dage (tidligere ved progression af symptomer).

Supplerende udredning

Supplerende udredning bør foretages med det formål at identificere og sanere sekundære infektionsfokus. Afhængig af mikrobiologiske fund og klinik suppleres med ekkokardiografi, ortopantomografi, gastrointestinal, gynækologisk og/eller urologisk udredning.

Kompliceret eller ukompliceret SD?

Kompliceret SD defineres ved tilstedeværelse af en eller flere af følgende:

• Betydende, udræneret intraspinal, epidural, paravertebral, og/eller psoas absces
• Behov for kirurgisk intervention
• Infektion med MRSA
• Terminalt nyresvigt (end-stage renal disease)
• Fremmedlegeme i infektionsområdet

Behandling

Antibiotika

• Ukompliceret SD anbefales samlet 6 uger: 2 ugers parenteral (i.v.) og 4 ugers oral (p.o) behandling
• Kompliceret SD anbefales samlet 12 uger: 4 ugers parenteral (i.v.) og 8 ugers oral (p.o) behandling
• Før svar på mikrobiologiske prøver gives empirisk antibiotika
• Antibiotisk behandling tilrettes efter mikrobielle agens:
  • Dyrkningsnegativ SD
  • Stafylokokker
  • Streptokokker
  • Enterokokker
  • Cutibacterium acnes
  • Enterobacterales
  • Pseudomonas aeruginosa

Kirurgi

Skal overvejes ved tilstedeværelse af en eller flere af følgende:

• Betydende eller progredierende neurologiske udfald
• Intraspinale abscesser med neurologiske symptomer
• Manglende effekt af antibiotisk behandling
• Større abscesser paraspinalt eller i psoasmuskulaturen
• Recidiv af infektion efter konservativ behandling
• Ved intraktable smerter
• Fejlstilling af columna tydende på instabilitet

Monitorering

Der forventes respons med fald i temperatur, smertescore og biomarkører inden for den første måned.

Fornyet MR-skanning anbefales ikke rutinemæssigt som behandlingskontrol, men kun ved manglende respons eller ved progression af symptomer trods behandling.

Antibiotisk behandling

Dosering nedenfor er for normalvægtige voksne (50-80 kg), med normal nyre/ leverfunktion.

Til patienter med overvægt (BMI > 25) kan det være nødvendigt at øge dosis. Ved svært påvirket nyre- eller leverfunktion kan det være nødvendigt at justere dosis eller omlægge behandling. 

For hver tabel er der anført noter for særlige problemstillinger ved anførte lægemidler.

For definitiv behandling ved kendt ætiologi antages følsomhed for den tiltænkte behandling anført i tabellerne.

Empirisk behandling

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Cefuroxima 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Cefuroxima 3 g i.v. x 3	Cefuroxima 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Cefuroxima 3 g i.v. x 3	Ved rygoperation inden for 12 måneder eller fremmedlegeme med relation til infektionen og manglende effekt af den primære empiriske behandling tillægges vancomycinb

^a Ved særlig risiko for MRSA suppleres regimet med vancomycin^b. Særlig risiko er defineret ved:

• Kendt kolonisation med MRSA.
• Høj lokal forekomst af MRSA.
• Patient med særlig risiko for MRSA – dvs. patient, der ved indlæggelse skal podes og/eller isoleres iht. aktuelle MRSA-retningslinjer, og hvor der ikke foreligger et aktuelt negativt MRSA-screeningssvar.

^b Vancomycin doseres iht. regional/lokal vejledning. Terapeutisk dalværdi 15-20(-25) mg/l.

Dyrkningsnegativ spondylodiscitis

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Cefuroxim 3 g i.v. x 3	Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Cefuroxim 3 g i.v. x 3	Antibiotika ved dyrkningsnegativ SD skal drøftes på spondylodiscitis-MDT og skal baseres på mest sandsynlige agens, tidligere antibiotisk behandling, tidligere mikrobiologisk diagnostik, lokalisation, tidligere kirurgi etc. Ved fremmedlegeme med relation til infektionen, som ikke skal/kan fjernes og S. aureus som sandsynlig agens, tillægges rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 efter 5-7 dages behandling med anden virksom antibiotika Når der foreligger negative dyrkninger og S. aureus vurderes at være en ikke-sandsynlig ætiologi, kan i.v. cefuroxim evt. skiftes til ceftriaxone 2 g x 1 i.v. (4g x 1 i.v. ved intraspinal infektion)
PO	Amoxicillin/clavulansyre 1 g/125 mg p.o. x 4 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2	Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2

^c Lægemiddelinteraktioner ved behandling med rifampicin er hyppige. Rifampicin kan bl.a. nedsætte serumkoncentrationen af moxifloxacin, clindamycin og linezolid. Den kliniske betydning af dette er dog usikker.

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.
Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

^e Ceftriaxon anvendes normalt ikke til behandling af stafylokok-infektioner. Hvis ceftriaxon (konferencebeslutning) anvendes ved mistænkt eller påvist stafylokok-infektion, skal der anvendes en dosis på 4 g x 1.

Stafylokokker

Penicillin-følsomme stafylokokker

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Benzylpenicillin 1,2 g i.v. x 4 Intraspinal infektion Benzylpenicillin 3 g i.v. x 4	Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Cefuroxim 3 g i.v. x 3	Ved fremmedlegeme med relation til infektionen, som ikke skal/kan fjernes, tillægges rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 efter 5-7 dages behandling med anden virksom antibiotika. Rifampicin anvendes aldrig som monoterapi. Fucidinsyre anvendes aldrig som monoterapi.
POg	Amoxicillin 1 g p.o. x 4	Clindamycin 600 mg p.o. x 3 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Fucidinsyre 500 mg p.o. x 3 + Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2

^c Lægemiddelinteraktioner ved behandling med rifampicin er hyppige. Rifampicin kan bl.a. nedsætte se-koncentrationen af moxifloxacin, clindamycin og linezolid. Den kliniske betydning af dette er dog usikker.

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.

Penicillin-resistente, methicillin-følsomme stafylokokker

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Cloxacillin 2 g i.v. x 4 Intraspinal infektion Cefuroximf 3 g i.v. x 3	Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Cefuroxim 3 g i.v. x 3	Ved fremmedlegeme med relation til infektionen, som ikke skal/kan fjernes, tillægges rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 efter 5-7 dages behandling med anden virksom antibiotika. Rifampicin anvendes aldrig som monoterapi. Fucidinsyre anvendes aldrig som monoterapi.
POg	Dicloxacillin/flucloxacillin 1 g p.o. x 4	Clindamycin 600 mg p.o. x 3 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Fucidinsyre 500 mg p.o. x 3 + Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2

^c Lægemiddelinteraktioner ved behandling med rifampicin er hyppige. Rifampicin kan bl.a. nedsætte se-koncentrationen af moxifloxacin, clindamycin og linezolid. Den kliniske betydning af dette er dog usikker.

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.
Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

^f Internationalt anbefales penicillinasestabile penicilliner ved CNS-infektioner med methicillin-følsomme stafylokokker.

Methicillin-resistente stafylokokker

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Vancomycinb Intraspinal infektion Vancomycinb Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2	Vancomycinb Intraspinal infektion Vancomycinb Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2	Ved fremmedlegeme med relation til infektionen, som ikke skal/kan fjernes, tillægges rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 efter 5-7 dages behandling med anden virksom antibiotika. Rifampicin anvendes aldrig som monoterapi. Fucidinsyre anvendes aldrig som monoterapi. Linezolid bør som udgangspunkt ikke gives i mere end 4 uger.
POg	Clindamycin 600 mg p.o. x 3 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Fucidinsyre 500 mg p.o. x 3 + Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Linezolid 600 mg p.o. x 2	Clindamycin 600 mg p.o. x 3 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1 Eventuelt suppleret med Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Fucidinsyre 500 mg p.o. x 3 + Rifampicinc 300-450 mg p.o. x 2 Alternativ Linezolid 600 mg p.o. x 2

^b Vancomycin doseres iht. regional/lokal vejledning. Terapeutisk dalværdi 15-20(-25) mg/l.

^c Lægemiddelinteraktioner ved behandling med rifampicin er hyppige. Rifampicin kan bl.a. nedsætte se-koncentrationen af moxifloxacin, clindamycin og linezolid. Den kliniske betydning af dette er dog usikker.

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.

Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

^f Internationalt anbefales penicillinasestabile penicilliner ved CNS-infektioner med methicillinfølsomme stafylokokker.

^g Ved udvalgte gram-positive infektioner (stafylokokker, streptokokker og enterokokker), hvor der ikke er en god oral behandlingsmulighed, kan behandling med dalbavancin overvejes efter spondylodiscitis-MDT.

Streptokokker

Penicillin-følsomme streptokokker (følsomhed S)

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Benzylpenicillin 1,2 g i.v. x 4 Intraspinal infektion Benzylpenicillin 3 g i.v. x 4	Ceftriaxon 2 g i.v. x 1 Alternativ Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Ceftriaxon 4 g i.v. x 1
POg	Amoxicillin 1 g p.o. x 4	Clindamycin 600 g p.o. x 3 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.
Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

^g Ved udvalgte gram-positive infektioner (stafylokokker, streptokokker og enterokokker), hvor der ikke er en god oral behandlingsmulighed, kan behandling med dalbavancin overvejes efter spondylodiscitis-MDT.

Penicillin-følsomme streptokokker (følsomhed I)

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Benzylpenicillin 3 g i.v. x 4 Intraspinal infektion Ceftriaxon 4 g i.v. x 1*	Ceftriaxon 2-4 g i.v. x 1* Alternativ Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3* Intraspinal infektion Ceftriaxon 4 g i.v. x 1*	*Afhænger af resistens-bestemmelse: Valg af antibiotikum og dosis fastlægges efter konference med KMA eller på spondylodiscitis-MDT.
POg	Amoxicillin 1 g p.o. x 4	Clindamycin 600 g p.o. x 3 Alternativ Moxifloxacind 400 mg p.o. x 1

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.
Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

^g Ved udvalgte gram-positive infektioner (stafylokokker, streptokokker og enterokokker), hvor der ikke er en god oral behandlingsmulighed, kan behandling med dalbavancin overvejes efter spondylodiscitis-MDT.

Enterokokker

Ampicillin-følsomme enterokokker

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Ampicillin 2 g i.v. x 4 Intraspinal infektion Ampicillin 3 g x 4	Vancomycinb Intraspinal infektion Vancomycinb
POg	Amoxicillin 1 g p.o. x 4	Linezolid 600 mg p.o. x 2	Linezolid bør som udgangspunkt ikke gives i mere end 4 uger

^b Vancomycin doseres iht. regional/lokal vejledning. Terapeutisk dalværdi 15-20(-25) mg/l.

^g Ved udvalgte Gram-positive infektioner (stafylokokker, streptokokker og enterokokker), hvor der ikke er en god oral behandlingsmulighed, kan behandling med dalbavancin overvejes efter spondylodiscitis-MDT.

Ampicillin-resistente enterokokker

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Vancomycinb Intraspinal infektion Vancomycinb	Vancomycinb Intraspinal infektion Vancomycinb
POg	Linezolid 600 mg p.o. x 2	Linezolid 600 mg p.o. x 2	Linezolid bør som udgangspunkt ikke gives i mere end 4 uger

^b Vancomycin doseres iht. regional/lokal vejledning. Terapeutisk dalværdi 15-20(-25) mg/l.

^g Ved udvalgte Gram-positive infektioner (stafylokokker, streptokokker og enterokokker), hvor der ikke er en god oral behandlingsmulighed, kan behandling med dalbavancin overvejes efter spondylodiscitis-MDT.

Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes)

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Benzylpenicillin 1,2 g i.v x 4 Intraspinal infektion Benzylpenicillin 3 g i.v. x 4	Ceftriaxon 2 g i.v. x 1 Intraspinal infektion Ceftriaxon 4 g i.v. x 1
PO	Amoxicillin 1 g p.o. x 4	Clindamycin 600 mg p.o. x 3

Enterobacterales

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Ceftriaxon 2 g i.v. x 1 Alternativ Piperacillin/tazobactami 4/0,5 g i.v. x 4 Alternativ ved resistens Meropenem 1 g i.v. x 3	Ceftriaxon 2 g i.v. x 1 Alternativ ved resistens Meropenem 1 g i.v. x 3 Intraspinal infektion Ceftriaxon 4 g i.v. x 1 Intraspinal infektion og resistens Meropenem 2 g i.v. x 3
PO	Ciprofloxacind 750 mg p.o. x 2 Alternativ Sulfametoxazol med trimethoprim (5 mg TMP/kg x 2, max 320 mg x 2)	Ciprofloxacind 750 mg p.o. x 2 Alternativ Sulfametoxazol med trimethoprim (5 mg TMP/kg x 2, max 320 mg x 2)

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.
Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

ⁱ Ved SD med Enterobacter, Serratia, Citrobacter (de fleste arter, undtagen Citrobacter koseri), Morganella, Providencia og Hafnia alvei bør der uanset rapporteret følsomhed (S) udvises forsigtighed ved behandling med piperacillin-tazobactam.

Pseudomonas aeruginosa

	1. valg	Penicillinallergi	Bemærkninger
IV	Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g i.v. x 4 + Ciprofloxacind 600 mg / 750 mg i.v./p.o. x 2 Intraspinal infektion Ceftazidim 2 g x 3 + Ciprofloxacind 600 mg / 750 mg i.v./p.o. x 2	Ceftazidim 2 g i.v. x 3 + Ciprofloxacind 600 mg / 750 mg i.v./p.o. x 2 Alternativ Meropenem 1 g i.v. x 3 + Ciprofloxacind 600 mg / 750 mg i.v./p.o. x 2 Intraspinal infektion Ceftazidim 2 g i.v. x 3 + Ciprofloxacind 600 mg / 750 mg i.v./p.o. x 2 Alternativ ved intraspinal infektion Meropenem 2 g i.v. x 3 + Ciprofloxacind 600 mg / 750 mg i.v./p.o. x 2
PO			Eventuel oral behandling planlægges på spondylodiscitis-MDT

^d Quinoloner (fx ciprofloxacin eller moxifloxacin) hæmmer knogleheling i dyreforsøg (baseret på data for en række forskellige quinoloner). Anvendelse af quinoloner ved fx inficerede frakturer skal derfor afvejes nøje.
Quinolonbehandling kan være associeret med alvorlige bivirkninger (se pro.medicin.dk). Øget risiko hos ældre, ved behandling med kortikosteroider, hos organtransplanterede og ved nedsat nyrefunktion. QTc-interval skal vurderes inden behandling.

Baggrundsafsnit

Mikroorganismer kan invadere knogler ved hæmatogen spredning, ved direkte inokulation af bakterier ved f.eks. kirurgi eller traumer eller ved overgribende infektion fra tilstødende væv. SD er oftest hæmatogent betinget. Hæmatogen betinget SD afficerer hyppigst columna lumbalis (60 %), og mindre hyppigt columna thoracalis (23 %) og cervicalis (10-22 %). Multifokal SD forekommer (5 -13 %)^1,2.

Forekomsten af SD er stigende, formentlig pga. af en større population af disponerede individer (ældre, immunsvækkede) og øget brug af invasive procedurer og implantater og slutteligt forbedret diagnostik³. Fra 1995 til 2008 er incidensen af SD i Danmark steget fra 2,2 til 5,8 per 100.000 person år⁴.

Staphylococcus aureus er den hyppigste årsag og er ætiologisk årsag ved > 50 % af hæmatogent betingede SD cases i Danmark^1,2.

Der foreligger kun meget få studier omhandlende optimal antibakteriel behandling. Anbefalinger for antibakteriel strategi, herunder præparatvalg, administrationsvej (i.v./ p.o.) og behandlingslængde er baseret på klinisk erfaring og i ringe grad på kliniske undersøgelser^2,5,6.

Kliniske manifestationer

Symptomerne er ofte uspecifikke. Hos > 90% af patienterne er kardinalsymptomet rygsmerter – enten nyopståede eller forværring/ændring af eksisterende rygsmerter. Da rygsmerter er et meget udbredt fænomen hos en stor del af befolkningen, og symptomerne oftest er progredierende over en længere periode, vil en stor del af patienterne have haft symptomer i en længere periode. Radikulære smerter forekommer hyppigt. Hos op mod ca. 1/3 af patienterne ses neurologisk påvirkning i et spektrum, der strækker sig fra lette sensoriske udfald og radikulær påvirkning (smerter/pareser) til manifest medullært tværssnitssyndrom eller cauda equina syndrom. Sidstnævnte tilstande er sjældne, men alvorlige og kræver akut kontakt til neurokirurg eller rygkirurg.

Febrilia ses kun hos < 50 % af patienterne. Klassisk kan også ses uspecifikke symptomer som træthed, vægttab og/eller nattesved^4,7,8.

Ætiologi

Hæmatogen spredning med S. aureus er langt den hyppigste årsag til SD (Tabel 1).

Opgørelse af ætiologiske årsager til SD er præget af stor heterogenitet. I et review fra 2008, omfattende 14 artikler og 1008 patienter fra perioden 1966-2007, fordelte ætiologien sig på S. aureus hos 42 % (32-67 %), gram-negative bakterier hos 21 % (5-56 %) og streptokokker hos 12 % (0-24 %) (Tabel 1)⁹. Disse tal adskiller sig ikke fra danske opgørelser^9-11.

Pseudomonas aeruginosa og Candida species kan ses i relation til kateterinfektioner og ved intravenøst stofbrug.

Hos disponerede patienter med relevant eksposition kan man se tuberkulose (Mycobacterium tuberculosis), brucellose (Brucella melitensis) eller melioidosis (Burkholderia pseudomallei).

Tabel 1: Hyppigste isolerede patogene bakterier ved SD^12,13

Bakterie	Hyppighed (%)
Staphylococcus aureus	36-48
Koagulase-negative stafylokokker	4-23
Streptococcus pneumoniae	4
Andre streptokokker	5-11
Enterococcus species	11-13
E. coli	9
P. aeruginosa	1-4
Øvrige enterobacteriales	4
Polymikrobiel	0-14

Post-operative infektioner bliver ofte inddelt i tidlige infektioner og sene infektioner. I et tysk studie blev implantat-relaterede infektioner inddelt i tidlig infektion (<6 uger postoperativt) og sen infektion (>6 uger postoperativt). Uafhængigt af om der var tale om tidlig eller sen infektion, var det hyppigst fundne agens koagulase-negative stafylokokker (39%). S. aureus og gram-negative bakterier var også hyppige fund i de tidlige infektioner (hhv. 26% og 19%). Ved de sene infektioner var Cutibacterium spp. involveret i 1/3 og S. aureus i knap ¼ af tilfældene. Omkring 1/4 af infektionerne var polymikrobielle infektioner uafhængigt af debuttidspunkt¹⁴. Tilsvarende fordeling blev fundet i et amerikansk studie¹⁵.

Diagnostik

Mikrobiologisk diagnostik

Samlet anbefaling Patienter med sepsis, påvirket neurologi eller MR påvist intraspinal patologi skal starte empirisk antibiotisk behandling prompte efter, at der er foretaget bloddyrkning. Tilsvarende opstartes målrettet antibiotisk behandling ved positive bloddyrkninger. For øvrige patienter bør antibiotisk behandling tilbageholdes, indtil der er lavet seriel bloddyrkning over 18-24 timer, og evt. længere antibiotikapause, hvis der planlægges udførsel af invasiv diagnostik. Andelen af mikrobiologisk verificerede infektioner øges ved systematisk udredning. Dette omfatter mindst 2 sæt bloddyrkninger hos alle, samt bloddyrkning ved temperatur >39,5 eller ved feber trods relevant antibiotikaterapi 7,8,.  Sandsynligheden for en mikrobiologisk diagnose mindskes, hvis patienten har fået antibiotika før bloddyrkning/biopsi8. En række invasive diagnostiske tiltag bør overvejende reserveres til patienter, hvor bloddyrkningerne er negative, der er rejst mistanke om malign sygdom eller hvor der er stærk mistanke om vanskelig dyrkbar ætiologi.

Bloddyrkning

Bloddyrkning er positiv hos ca. 40-60 % af patienterne^1,13,16. I den nyeste danske opgørelse fra Rigshospitalet var 78 % af bloddyrkningerne positive¹². Hos patienter med positive bloddyrkninger er konkordansen mellem fund i blod og biopsier særdeles høj¹⁷.

Ved fund af S. aureus i bloddyrkninger anbefales fornyet bloddyrkning efter 2 døgns antibiotika¹⁸.

Ved persisterende bakteriæmi skal den primære fokusudredning revurderes og evt. suppleres.

Invasiv diagnostik

Der findes forskellige invasive metoder til at etablere mikrobiologisk ætiologi hos patienter med SD og af disse er andelen af positive prøver lavere ved CT-vejledt biopsi end ved åbne, kirurgiske biopsier¹⁹.

CT- vejledt biopsi er i en metaanalyse demonstreret at være positiv i 33 % af tilfældene²⁰. Af de positive prøver var 61 % gram-positive kokker, hvoraf S. aureus udgjorde 56% ²⁰.

Betydning af forudgående/igangværende antibiotika på biopsitidspunktet er omdiskuteret. Et studie viste dog en signifikant øget forekomst af dyrkningsnegative biopsier ved CT vejledt bioptering ved forudgående antibiotisk behandling, OR: 2.31 [1.07–5.00]²¹. Forfatterne kommenterede dog at grundet den fortsat høje andel af positive biopsier blandt patienter med forudgående antibiotika, var antibiotikabehandling alene ikke grund til at afstå fra biopsi.

Betydning af biopsi i udredningen af pyogen spondylodiscitis hos patienter er i tiltagende grad til diskussion, og de nyeste danske data er sparsomme – blandt 7 patienter der fik udført biopsi var biopsi ude af stand til at identificere ætiologien hos nogen af de 7 ¹² .

Hvis patienter henvises til bioptering bør det prioriteres, at denne foretages før opstart af antibiotika, hvis den kliniske tilstand tillader det. Hvis muligt, bør der tilstræbes at antibiotika pauseres mindst 7 dage før biopsi.

Bioptering skal udføres for at afklare evt. maligne differentialdiagnoser, såfremt der rejses mistanke om dette - i særdeleshed metastaser eller myelomatose.

Analyse af invasive prøver

Materialet skal rutinemæssigt sendes til dyrkning og resistens undersøgelse og histologisk analyse. Evt. molekylærbiologisk diagnostik udføres efter aftale med den lokale mikrobiologiske afdeling og anbefales hvor muligt – især hos patienter der i antibiotisk behandling på prøvetagningstidspunktet. Der kan udføres både specifik PCR og broad-range PCR for bakterielt DNA (f.eks. 16S rRNA) og mikrobiomanalyse²².

Ved mistanke om SD forårsaget af M. tuberculosis sendes særskilt prøvemateriale til SSI mhp. mycobakterium diagnostik (se DSIs instruks for tuberkulose).

Biomarkører

Der findes ingen biomarkører, som er specifikke for SD.

C-reaktivt protein (CRP)

CRP er den bedste biomarkør og er forhøjet hos hovedparten af patienterne, med en sensitivitet på op til 98 %^10,23-25

CRP anbefales derfor som den primære biomarkør både i forbindelse med diagnostik og monitorering^23,26

Der vides ikke om patienter med SD uden CRP-forhøjelse har prognose som afviger fra prognosen hos patienter med SD med CRP-forhøjelse

Sænkningsreaktion (SR)

SR-forhøjelse ses hos ca. 75 %²³. SR har en længere halveringstid end CRP. SR kan ikke erstatte CRP, men kan være anvendelig til at følge behandlingsrespons hos patienter med normal CRP ved behandlingsstart/hurtig normalisering af CRP. 

Leukocytter

Leukocytter er en mindre egnet biomarkør i forhold til CRP. Leukocytose ses hos <50 % og et dansk studie fra 1998 fandt at leukocytose hos 64 % med S. aureus SD23. 

Procalcitonin (PCT)

PCT har ikke vist nogen diagnostisk værdi ved SD^25,27.

Basisk fosfatase

Basisk fosfatase er uspecifik men øget hos 50-60 % af patienterne^24,25,28.

Billeddiagnostik

Samlet anbefaling MR af columna totalis med kontrast anbefales fortsat som 1. linje udredning for SD uden involvering af spinale implantater28. Hvis dette ikke kan gennemføres, tilrådes PET/CT. Hos patienter med bestyrket mistanke om SD, men inkonklusiv MR-scanning, især hos patienter med kort symptomvarighed, anbefales PET/CT eller gentaget MR-scanning. Hvis MR-scanning gentages for at etablere diagnosen, så anbefales det først efter 14 dages symptomer medmindre der tilkommer neurologiske udfalds-symptomer forenelig med intraspinal affektion. Hos patienter hvor SD er mistænkt i relation til spinale implantater, anbefales PET/CT som 1. linje udredning. Ved mistanke om intraspinal infektion hos disse patienter er supplerende MR indiceret til afklaring af intraspinal infektion.

MR og PET-CT

De anbefalede billeddiagnostiske modaliteter til udredning for SD er MR skanning med Gadolinium DTPA-kontrast og PET/CT-skanning.

MR med kontrast er fortsat internationalt anerkendt som guldstandard til diagnostik af SD⁵. Studier fra Holland, der sammenligner MR og PET/CT har dog vist højere sensitivitet og specificitet ved PET/CT til påvisning af SD. Særligt er sensitiviteten ved undersøgelse indenfor de første to uger efter symptomdebut vist at være væsentligt lavere ved MR sammenlignet med PET/CT. Herefter stiger sensitiviteten af MR markant.

Derimod har de samme studier vist, at MR har højere sensitivitet i forhold til identifikation af intraspinale abscesser ^29,30. En metaanalyse af SD-diagnostik fra 2023 fandt en overordnet sensitivitet på 90% (95% CI 83-95%) og specificitet på 72% (95% CI 60-82%) for MR og overordnet sensitivitet på 93% (95% CI 88-96%) og specificitet på 79% (95% CI 64-89%) for PET/CT³¹. 

På baggrund af næsten sammenlignelig sensitivitet og specificitet sammenlignet med PET/CT kombineret med højere sensitivitet for intraspinale abscesser og bedre anatomisk fremstilling, anbefales MR skanning fortsat som førstevalg ved ønske om målrettet udredning for SD. Anbefalingen understøttes også af tilgængelighed af MR og røntgenstråle eksposition ved PET/CT.

PET/CT som førstevalg kan være hensigtsmæssigt ved undersøgelse inden for 2 uger fra symptomdebut, ved mistanke om sen post-operativ infektion med tilstedeværelse af metalliske implantater, ved ønske om udredning for andre foci, ved andre differential diagnostiske overvejelser eller ved kontraindikation for MR²⁸.

Endvidere er PET/CT anvendelig til at differentiere mellem infektiøse og degenerative forandringer i tilfælde, hvor MR-resultatet er inkonklusivt³².

Uanset valg af modalitet anbefales altid skanning af hele columna og de paravertebrale bløddele mhp. identifikation af alle foci i columna samt evt. komplikationer i form af intraspinale/paravertebrale abscesser, empyemer og flegmonøse forandringer.

Tabel 2: MR versus PET/CT

Metode	Styrker	Svagheder
MR	God visualisering af intraspinale ansamlinger Mere tilgængelig og tilgængelig i vagten Obligat til vurdering af pladsforhold for nervestrukturer, herunder vurdering af årsag til cauda equina/tværsnitssyndrom	Klaustrofobi er en relativ kontraindikation Patienten skal være sufficient smertedækket til at kunne ligge stille Kontrast indgift kan være en kontraindikation ved nyrepåvirkning – konferer med radiolog Nedsat sensitivitet i løbet af de første to uger Artefakter fra evt. osteosyntese materiale hos tidl. rygopereret
PET/CT	God til visualisering af psoas og paravertebrale ansamlinger Velegnet til afklaring af infektion af spinale implantater Velegnet til afklaring af andre foci (f.eks. implantater eller infektiøs endocarditis). Afhængig af hvilken protokol der anvendes	Kan ikke udelukke intraspinal ansamling Varierende tilgængelighed Tolkning af scanning problematisk ved nylig instrumentering i columna (<4 måneder)

Røntgen, CT, knoglescintigrafi & leukocytscintigrafi

Ingen af disse modaliteter er indiceret til udredning for SD og betragtes ikke som alternativer til hverken MR eller PET/CT.

CT og røntgen kan ikke udelukke eller diagnosticere SD, men kan bruges til vurdering af evt. implantatsvigt hos rygopererede patienter, instabilitet og til at kontrollere indsatte implantater og vurdere heling af knogletransplantat hos patienter opereret for SD.

Supplerende diagnostik 

Infektiøs endocarditis

I Danmark har ca. 9 % af patienterne med SD også endocarditis ¹⁰ og i litteraturen er der hos patienter med verificeret infektiøs endocarditis påvist SD hos 3,7-31 %³³.

Ved SD forårsaget af gram-positive bakterier skal der udføres ekkokardiografi (fraset C. acnes, medmindre særlige forhold taler herfor).

Patienter med verificeret SD, som er kendt med intravenøst stofbrug eller med klassiske risikofaktorer for endocarditis, skal altid tilbydes ekkokardiografi.

Ekkokardiografi kan overvejes ved dyrkningsnegativ og gram-negativ ætiologi.

Fokusjagt

Påvisning af bestemte mikroorganismer vil være vejledende for den videre udredning, f.eks. gastro-/koloskopisk udredning eller gynækologisk undersøgelse.

For nedenstående hyppige årsager til SD kan der gøres diagnostiske overvejelser som anført i Tabel 3.

Tabel 3: Hyppige bakteriologiske fund og de følgende diagnostiske overvejelser

Bakteriefund	Diagnostiske overvejelser
Staphylococcus aureus	Endocarditis, andre led- og knogle infektioner, fremmedlegemer.
Enterococcus faecalis	Endocarditis, UVI
Streptococcus agalactiae (HS gr. B)	Gynækologisk fokus og gastrointestinal kanalen
Streptococcus anginosus	Abscesser især i CNS, lunger og lever
Streptococcus bovis gruppe	Malignitet i colon og rectum
Enterobacterales	UVI, cirrose og solide tumorer i gastrointestinal kanalen

Behandling

Antibiotisk behandling

Samlet anbefaling For ukompliceret SD anbefales 6 ugers (2 uger IV, 4 PO) - og for kompliceret SD anbefales 12 ugers (4 uger IV, 8 uger PO) antibiotika behandling. I særlige situationer kan der som konference beslutning afviges fra denne anbefaling – f.eks. hurtig og effektiv drænage af en mindre psoas absces. Dosering og præparatvalg skal ske under hensyntagen til behov for CNS-penetration og andre tilstande, der måtte kræve justering af antibiotikadosering.

Antibiotisk behandling af spondylodiscitis – behandlingsvarighed

Operationelt opdeles SD i to kategorier: ukompliceret og kompliceret.

Kompliceret SD defineres ud fra tilstedeværelse af en eller flere af følgende tilstande, hvor kortere behandling har vist højere failure rate³⁴:

• Betydende, udræneret intraspinal, epidural, paravertebral, og/eller psoas absces,
• Behov for kirurgisk intervention
• Infektion med MRSA
• Terminalt nyresvigt (end-stage renal disease)
• Spinale implantater i infektionsområdet

Bernard et al. viste i 2015, at 6 ugers antibiotika behandling er ligeværdigt med 12 ugers³⁵. Studiet inkluderede patienter med positiv mikrobiologi og størstedelen af patienterne blev i oralfasen behandlet med kombinationsterapi (for stafylokokker hyppigst ciprofloxacin eller levofloxacin og rifampicin). IV fasen ophørte efter 2 uger. Ved subgruppe analyse fandt man, at alder over 75 år (aOR 1.08 (95% CI, 1.01 - 1.16)) og S. aureus infektion var associeret med øget forekomst af behandlingssvigt i 6 ugers armen (aOR 1.16 (95% CI, 1.08 - 1.24))^{35 supplementary}.

Flere studier har forsøgt at identificere risikofaktorer for at 6 ugers behandling ikke er tilstrækkelig. Park et al. fandt at MRSA aOR 2.61 (95% CI, 1.16 - 5.87), udrænerede paravertebrale/psoas abscesser aOR 4.09 (95% CI, 1.82–9.19) og end-stage renal disease aOR 6.58 (95% CI, 1.63–26.54) var risikofaktorer for behandlingssvigt³⁴.

Antibiotisk behandling af spondylodiscitis – præparat valg og dosering

SD er en sygdom, hvor der desværre kun findes få gode studier til at belyse optimalt valg af antibiotika og behandlingsvarighed herunder varighed af hhv i.v. og p.o. faser. Nødvendigheden af at øge dosering såfremt der er abscesser intraspinalt er ligeledes meget sparsomt belyst.

Målrettet antibiotisk behandling fastlægges efter mikrobielle agens, om SD er kompliceret eller/ og intraspinal infektion (se bilaget vedr. antibiotika – indikationer og doseringer).

Ved dyrkningsnegativ spondylodiscitis, bør et empirisk regime dække S. aureus samt gram-negative stave, og ved infektioner opstået i det første år efter operation i columna bør regimet suppleres med vancomycin eller anden antibiotika med effekt mod methicillin-resistente stafylokokker og enterokokker.

Antibiotisk behandling af spondylodiscitis – kombinationsbehandling med rifampicin

For SD med stafylokokker foreligger der få data der understøtter kombinationsbehandling med rifampicin, uagtet om der er fremmedlegeme involvering eller ej. 

Marconi et al. fandt at rifampicin kombinationsbehandling medførte reduceret risiko for behandlingssvigt hos patienter med påvist stafylokokinfektion eller ukendt ætiologi, aOR 0.315 (95% CI, 0.105–0.949; p = 0.04). Patienterne modtog behandling i 97 dage (82-117)³⁶.

Park et al. fandt at kombinationsbehandling med rifampicin førte til lavere recidiv rate for S. aureus SD uden fremmede legemer, hhv. 4.8% (3/63) mod 14.3% (26/182) for andre antibiotika³⁴.

En ny metaanalyse af SD forårsaget af S. aureus uden fremmede legemer (nativ spondylodiscitis) tyder på en gavnlig effekt af tillæg af rifampicin, og at effekten er mest udtalt ved at kombinere rifampicin med et fluoroquinolon (typisk levofloxacin, der ligger langt færre data på moxifloxacin). Forfatterne påpeger dog at deres studie i sig selv ikke er sufficient til at indføre rifampicin kombinationsbehandling som standardbehandling pga. høj risiko for bias i de inkluderede studier³⁷. Idet langt størstedelen af de nyere studier, der viser effekt af rifampicin, er retrospektive kohorte studier, der er sårbare for bias (især confounding by indication) for et stof med mange bivirkninger og stor interaktionsproblematik³⁸. Ved bivirkninger eller vanskeligt kontrollerbare interaktioner bør det overvejes at seponere behandlingen.

Størstedelen af de øvrige data, der belyser rifampicins rolle ved behandling af knogle-infektioner forårsaget af stafylokokker, stammer fra patienter med implantat-nær infektion i rørknogler. Da den kliniske håndtering af patienterne opgjort i disse studier er væsentligt anderledes end håndteringen af SD, er ekstrapolation herfra vanskelig.

Anbefaling vedrørende rifampicin På baggrund af de eksisterende data er der ikke entydig dokumentation for gevinst ved tillæg af rifampicin. Generelt kan kombinationsbehandlingen med rifampicin mod SD forårsaget af stafylokokker overvejes i følgende situationer: 1: Nativ spondylodiscitis. A. Tillæg ved MRSA ved peroral behandling med moxifloxacin (pga. risiko for resistens udvikling som monoterapi). B. Overvej tillæg hvis udbredt infektion, svigtende konservativ behandling uden kirurgisk tilbud eller behov for instrumentering, uanset MRSA eller MSSA. 2: Implantat-associeret spondylodiscitis. A. Tillæg ved akut (symptomvarighed <30 dage) infektion af eksisterende fremmedlegeme eller hos patienter med akut infektion, hvor der laves kirurgisk oprensning, men det inficerede fremmedlegeme/implantat forbliver in situ. B. Overvej hvis der laves one-stage revisionsudskiftning af inficerede fremmedlegeme. Overvej tillæg ved infektion af ukendt varighed (varighed antages at være > 30 dage). Dosering af rifampicin er 600-900 mg per døgn fordelt på en (højst 600 mg) til to doser. Rifampicin tillægges først 5-7 dage efter der er opstartet virksom antibiotika behandling. Dette gøres for at mindske risikoen for udvikling af de novo rifampicin resistens, da resistens udvikling er et stokastisk fænomen relateret til inokulums størrelse.

Postoperativ infektion – implantat-associerede infektioner

Der anbefales behandling af implantat-associeret infektion med fortsat implantat i min. 12 uger som ved prosthetic joint infection.

Ud fra beskrevne hyppigste mikroorganismer vurderes det rimeligt empirisk at dække ind for både grampositive bakterier (inkl. KNS) og gram-negative bakterier efter nylig rygkirurgi og ved infektion i relation til implantat (eksempelvis desemateriale) indtil svar på mikrobiologiske prøver foreligger, hvorefter behandling kan tilpasses denne.

Kirurgisk behandling

Mellem 10 og 20% af patienter med SD behandles kirurgisk.

Indikation for kirurgisk behandling er:

• Betydende eller progredierende neurologiske udfald
• Intraspinale abscesser med neurologiske symptomer
• Manglende effekt af antibiotisk behandling
• Større abscesser paraspinalt eller i psoasmuskulaturen
• Recidiv af infektion efter konservativ behandling
• Ved intraktable smerter
• Fejlstilling af columna tydende på instabilitet

Slutteligt viser en ny, stor metaanalyse gevinst ved hurtigt kirurgisk intervention hos patienter med recidiv af tidligere behandlet nativ SD³⁹.

For stort set alle kirurgiske behandlinger gælder, at patienterne må mobiliseres frit efter indgrebet⁵.

Rygkirurgisk behandling af patienter med SD er en højt specialiseret funktion og afhængig af regionale forhold henvises patienterne til vurdering på relevant ortopædkirurgisk, rygkirurgisk eller neurokirurgisk afdeling. Det samme gælder for patienter med infektion i relation til rygkirurgisk behandling.

Multidisciplinære teamkonferencer (MDT)

Der foreligger sparsomme data for anvendelse af MDT-tilgang hos patienter med spondylodiscitis.

For at sikre korrekt udredning, behandling og opfølgning anbefales så vidt muligt en tværfaglig tilgang med involvering af de relevante faggrupper, hvor vurdering af klinik, paraklinik og billeder, stillingtagen til videre udredning og evt. kirurgi, fastlæggelse af antibiotika plan og behov for særlige hensyn i forbindelse med genoptræning/mobilisering kan drøftes. Dette kan afhængig af lokale muligheder foregå ved regelmæssige MDT-konferencer eller ved ad hoc drøftelse. Forslag til relevante specialer som deltagere i MDT-konferencer er infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, rygkirurgi, radiologi og eventuelt nuklearmedicin. Alle afdelinger, der behandler SD, bør have adgang til MDT-konference.

Anden behandling

Fysioterapi, korset, genoptræning

Fysioterapi kan være relevant både i det akutte, subakutte og kroniske stadie. Instabilitet bør være udelukket radiologisk og/eller ved vurdering af rygkirurg⁴⁰.

Det anbefales, at patienten ses af fysioterapeut under indlæggelsen til funktionsvurdering samt vejledning og hjælp til mobilisering. I det akutte stadie vil stående position ofte forværre smerter, da vægten fra den øvre del af kroppen belaster de inficerede ryghvirvler, især ved lumbal SD. Patienter bør mobiliseres under hensyntagen til smerter. Den fysioterapeutiske behandling vil således kunne gå fra mere passive, ikke vægt-bærende øvelser i starten, til mere aktive øvelser, evt. inddragende hjælpemidler.

Korset kan have smertelindrende effekt hos nogle patienter, dog foreligger der ingen evidens for effekten heraf. Fysioterapeut vil udlevere og tilpasse korset. Typisk vil et blødt korset være sufficient til at aflaste lænderyggen. Et 3-pkts korset kan være indiceret, især ved thorakal affektion.

Udvalgte patienter kan have svært ved at acceptere et fastspændt korset hen over thorax, blandt andet kvinder, overvægtige og patienter med KOL.

I de sjældne tilfælde, hvor et formstøbt korset findes indiceret, bestilles dette via bandagist.

Ved cervikal SD kan rygkirurg/neurokirurg i nogle tilfælde finde indikation for stiv halskrave. Varighed og krav til, hvornår halskraven skal bæres, vurderes fra kirurgisk side.

Genoptræning er ofte indiceret og plan herfor udarbejdes forud for udskrivelse eller ved ambulant kontrol. I Danmark betragtes længerevarende sengeleje hos patienter med SD som uhensigtsmæssigt og der bør være fokus på hurtig mobilisering til smertegrænsen.

Monitorering og opfølgning

Der forventes bedring i smerterne, normalisering af temperatur, og faldende inflammationsmarkører som CRP, SR samt leukocytter inden for de første 4 ugers antibiotikaterapi^5,41,42. Stigning i inflammationsmarkører og/eller feber uden anden forklaring skal udløse fokusjagt, typisk med mikrobiologiske undersøgelser, samt overvejelser om drug-fever (evt. understøttet af eosinofili og/eller medikamentel reaktion).

Smerter og neurologi

Smerter og neurologisk status monitoreres og dokumenteres løbende.

• ved forværring af eller nytilkomne neurologiske udfald, skal der konfereres med rygkirurg/neurokirurg (afhængig af lokale forhold) og fornyet billeddiagnostik overvejes
• ved forværring af smerter eller intraktable smerter, overvejes fornyet billeddiagnostik samt kirurgisk vurdering med henblik på operationsindikation
• For vejledning til smertebehandling af non-maligne smerter anbefales Sundhedsstyrelsens Smerteguide 2019.

Tid til recidiv efter endt behandling

Der er få data på behandlingssvigt; et dansk studie fandt, at median tid fra antibiotikaophør til tilbagefald af infektion var 24 dage (7-149), mens mediantiden i et koreansk studie var 41 dage (10–866 dage)^12,34. På baggrund deraf anbefales afsluttende kontrol 6 måneder efter endt behandling.

Kontrol

Tabel 4: Kontrol under og efter antibiotika-behandling

	Under antibiotikabehandling	Opfølgning efter ophør med antibiotika
Fokus ved klinisk vurdering	Der anbefales individualiseret opfølgningsfrekvens Feber Smerter Mobilisering Neurologiske symptomer Bivirkninger til antibiotika	Der anbefales opfølgning ved 1, 3 og 6 måneder Feber Smerter Mobilisering
Blodprøver1	Tages 2-3 gange per uge indtil fremgang, herefter 2-4 gange per måned CRP, Leukocytter og differential tælling, eventuelt SR og Basisk fosfatase Blodprøver til monitorering af medicin-bivirkninger	Tages ved 1 og 32 måneder CRP, Leukocytter og differential tælling, eventuelt SR og Basisk fosfatase

¹ På individuelt niveau vurderes behov for kontrol af andre blodprøver

² Hos patient med ukompliceret SD med god kompliance, og ved normale blodprøver og klinik ved 1 måneds kontrol, kan man lave individuelle aftaler f.eks. med åbent forløb

Radiologi

Ved tilfredsstillende klinisk og paraklinisk respons på behandling af ukompliceret SD har kontrol MR tvivlsom værdi. Der kan forventes inflammatoriske forandringer længe efter succesfuld behandling, og MR anbefales derfor ikke som led i monitorering.

Fornyet scanning anbefales ved mistanke om progression/recidiv.

Om denne guideline

Forkortelser

SD Spondylodiscitis

KNS Koagulase-negative stafylokokker

Ændringslog

Nuværende udgave erstatter seneste udgave "Guidelines for diagnostik og behandling af spondylodiscitis. 2018"

Væsentlige ændringer siden sidste udgave:

• Forsimpling af behandlingsvarighed til nu enten 6 eller 12 uger for hhv. ukompliceret eller kompliceret SD.
• Tilføjelse af bilag 1-8 med anbefaling af antibiotisk anbefaling for hyppige SD udløsende bakterier
• Udførlig beskrivelse af indikation for rifampicin
• Anbefaling af PET/CT som 1. linje billeddiagnostik ved implantat-associeret SD
• Anbefaling om antibiotika ved postoperativ infektion og implantat-associerede infektioner
• Afsnit om supplerende diagnostik afhængig af mikrobiologiske fund
• Ændring i anbefaling om columna biopsi
• Afsnit om MDT
• Afsnit om fysioterapi

Høring

Guidelinen har været til høring i:

• Dansk Selskab for Mikrobiologi: Jurgita Samulioniene (Aalborg Universitetshospital), Flemming S. Rosenvinge (Odense Universitetshospital)
• Dansk Rygkirurgisk Selskab: Anders Dæhli Skjolding (Rigshospitalet), Kresten Wendell Rickers (Aarhus Universitetshospital)
• Dansk Neuroradiologisk Selskab: Pernille Christina Martens (Rigshospitalet)
• Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin: Lars C. Gormsen (Aarhus Universitetshospital)

Forfattere

I alfabetisk rækkefølge:

Lotte Ebdrup, Regionshospital Randers (DSI), Nis Pedersen Jørgensen, Aarhus Universitetshospital, (DSI), Terese L. Katzenstein, Rigshospitalet (DSI), Michala Kehrer, Odense Universitetshospital (DSI), Pernille Ravn Herlev og Gentofte Hospital (DSI), Zahra Persson Theilgaard, Sjællands Universitetshospital, Roskilde (DSI), Nina Weis, Hvidovre Hospital (DSI), Iben Ørsted Aalborg Universitetshospital (DSI), Theis Aagaard Sonnichsen, Odense Universitetshospital (DSI)

Tovholder

Nis Pedersen Jørgensen

Korrespondance

Nis Pedersen Jørgensen, Infektionssygdomme Aarhus Universitetshospital, Palle Juul Jensens Bvld 99, 8200 Aarhus N, nisjoerg@rm.dk

Interessekonflikter

Følgende har angivet interessekonflikt: ingen

Keywords

Spondylodiscitis, spondylitis, vertebral osteomyelitis

Referencer

1 Gouliouris, T., Aliyu, S. H. & Brown, N. M. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 65 Suppl 3, iii11-24 (2010). https://doi.org/10.1093/jac/dkq303

2 Aagaard, T., Roed, C., Dragsted, C. & Skinhøj, P. Microbiological and therapeutic challenges in infectious spondylodiscitis: a cohort study of 100 cases, 2006-2011. Scand J Infect Dis 45, 417-424 (2013). https://doi.org/10.3109/00365548.2012.753160

3 Marchionni, E. et al. Spondylodiscitis: is really all well defined? Eur Rev Med Pharmacol Sci 23, 201-209 (2019). https://doi.org/10.26355/eurrev_201904_17494

4 Kehrer, M., Pedersen, C., Jensen, T. G. & Lassen, A. T. Increasing incidence of pyogenic spondylodiscitis: a 14-year population-based study. J Infect 68, 313-320 (2014). https://doi.org/10.1016/j.jinf.2013.11.011

5 Berbari, E. F. et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis 61, e26-46 (2015). https://doi.org/10.1093/cid/civ482

6 Karadimas, E. J. et al. Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients. Acta Orthop 79, 650-659 (2008). https://doi.org/10.1080/17453670810016678

7 Gras, G. et al. Microbiological diagnosis of vertebral osteomyelitis: relevance of second percutaneous biopsy following initial negative biopsy and limited yield of post-biopsy blood cultures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33, 371-375 (2014). https://doi.org/10.1007/s10096-013-1965-y

8 Marschall, J. et al. The impact of prebiopsy antibiotics on pathogen recovery in hematogenous vertebral osteomyelitis. Clin Infect Dis 52, 867-872 (2011). https://doi.org/10.1093/cid/cir062

9 Zimmerli, W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 362, 1022-1029 (2010). https://doi.org/10.1056/NEJMcp0910753

10 Ribera, A. et al. Risk factors and prognosis of vertebral compressive fracture in pyogenic vertebral osteomyelitis. Infection 44, 29-37 (2016). https://doi.org/10.1007/s15010-015-0800-z

11 Eren Gök, S. et al. Vertebral osteomyelitis: clinical features and diagnosis. Clin Microbiol Infect 20, 1055-1060 (2014). https://doi.org/10.1111/1469-0691.12653

12 Geisler Crone, C., Mose Tetens, M., Bengaard Andersen, A., Obel, N. & Lebech, A. M. Clinical characteristics of pyogenic vertebral osteomyelitis, and factors associated with inadequate treatment response. Int J Infect Dis 108, 487-493 (2021). https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.05.078

13 Stangenberg, M. et al. Influence of microbiological diagnosis on the clinical course of spondylodiscitis. Infection 49, 1017-1027 (2021). https://doi.org/10.1007/s15010-021-01642-5

14 Margaryan, D. et al. Spinal implant-associated infections: a prospective multicentre cohort study. Int J Antimicrob Agents 56, 106116 (2020). https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.106116

15 Karamian, B. A. et al. Does Postoperative Spine Infection Bacterial Gram Type Affect Surgical Debridement or Antibiotic Duration? Spine (Phila Pa 1976) 47, 1497-1504 (2022). https://doi.org/10.1097/brs.0000000000004405

16 McHenry, M. C., Easley, K. A. & Locker, G. A. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals. Clin Infect Dis 34, 1342-1350 (2002). https://doi.org/10.1086/340102

17 Bae, J. Y. et al. Concordance of results of blood and tissue cultures from patients with pyogenic spondylitis: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect 24, 279-282 (2018). https://doi.org/10.1016/j.cmi.2017.07.005

18 Kuehl, R. et al. Defining persistent Staphylococcus aureus bacteraemia: secondary analysis of a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 20, 1409-1417 (2020). https://doi.org/10.1016/s1473-3099(20)30447-3

19 McNamara, A. L., Dickerson, E. C., Gomez-Hassan, D. M., Cinti, S. K. & Srinivasan, A. Yield of Image-Guided Needle Biopsy for Infectious Discitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol 38, 2021-2027 (2017). https://doi.org/10.3174/ajnr.A5337

20 Sertic, M. et al. The Efficacy of Computed Tomography-Guided Percutaneous Spine Biopsies in Determining a Causative Organism in Cases of Suspected Infection: A Systematic Review. Can Assoc Radiol J 70, 96-103 (2019). https://doi.org/10.1016/j.carj.2018.09.003

21 Avenel, G. et al. Microbiological diagnosis of suspected vertebral osteomyelitis with a focus on the yield of percutaneous needle biopsy: a 10-year cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 40, 297-302 (2021). https://doi.org/10.1007/s10096-020-04022-3

22 Choi, S. H. et al. Usefulness of a direct 16S rRNA gene PCR assay of percutaneous biopsies or aspirates for etiological diagnosis of vertebral osteomyelitis. Diagn Microbiol Infect Dis 78, 75-78 (2014). https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2013.10.007

23 Tsantes, A. G. et al. Spinal Infections: An Update. Microorganisms 8 (2020). https://doi.org/10.3390/microorganisms8040476

24 Mylona, E., Samarkos, M., Kakalou, E., Fanourgiakis, P. & Skoutelis, A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum 39, 10-17 (2009). https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2008.03.002

25 Maus, U. et al. [Procalcitonin (PCT) as diagnostic tool for the monitoring of spondylodiscitis]. Z Orthop Unfall 147, 59-64 (2009). https://doi.org/10.1055/s-2008-1038974

26 van Gerven, C. et al. Serum C-reactive protein and WBC count in conservatively and operatively managed bacterial spondylodiscitis. J Orthop Surg (Hong Kong) 29, 2309499020968296 (2021). https://doi.org/10.1177/2309499020968296

27 Meller, J. et al. Chronic bacterial osteomyelitis: prospective comparison of (18)F-FDG imaging with a dual-head coincidence camera and (111)In-labelled autologous leucocyte scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 29, 53-60 (2002). https://doi.org/10.1007/s00259-001-0661-9

28 Lazzeri, E. et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging 46, 2464-2487 (2019). https://doi.org/10.1007/s00259-019-04393-6

29 Smids, C. et al. A comparison of the diagnostic value of MRI and (18)F-FDG-PET/CT in suspected spondylodiscitis. Infection 45, 41-49 (2017). https://doi.org/10.1007/s15010-016-0914-y

30 Kouijzer, I. J. E. et al. The diagnostic value of (18)F-FDG-PET/CT and MRI in suspected vertebral osteomyelitis - a prospective study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 45, 798-805 (2018). https://doi.org/10.1007/s00259-017-3912-0

31 Maamari, J. et al. The use of MRI, PET/CT, and nuclear scintigraphy in the imaging of pyogenic native vertebral osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. Spine J 23, 868-876 (2023). https://doi.org/10.1016/j.spinee.2023.01.019

32 Stumpe, K. D. et al. FDG positron emission tomography for differentiation of degenerative and infectious endplate abnormalities in the lumbar spine detected on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 179, 1151-1157 (2002). https://doi.org/10.2214/ajr.179.5.1791151

33 Dubost, J. J. et al. Three-decade trends in the distribution of organisms causing septic arthritis in native joints: single-center study of 374 cases. Joint Bone Spine 81, 438-440 (2014). https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2014.05.001

34 Park, K. H. et al. Optimal Duration of Antibiotic Therapy in Patients With Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clin Infect Dis 62, 1262-1269 (2016). https://doi.org/10.1093/cid/ciw098

35 Bernard, L. et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 385, 875-882 (2015). https://doi.org/10.1016/s0140-6736(14)61233-2

36 Marconi, L. et al. Oral Versus Standard Antimicrobial Treatment for Pyogenic Native Vertebral Osteomyelitis: A Single-Center, Retrospective, Propensity Score-Balanced Analysis. Open Forum Infect Dis 9, ofac366 (2022). https://doi.org/10.1093/ofid/ofac366

37 El Zein, S. et al. Rifampin Based Therapy for Patients With Staphylococcus aureus Native Vertebral Osteomyelitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 78, 40-47 (2024). https://doi.org/10.1093/cid/ciad560

38 Scheper, H. & de Boer, M. G. J. Comment on "Duration of rifampin therapy is a key determinant of improved outcomes in early-onset acute prosthetic joint infection due to Staphylococcus treated with a debridement, antibiotics and implant retention (DAIR): a retrospective multicenter study in France" by Becker et al. (2020). J Bone Jt Infect 6, 17-18 (2020). https://doi.org/10.5194/jbji-6-17-2020

39 Thavarajasingam, S. G. et al. Conservative versus early surgical treatment in the management of pyogenic spondylodiscitis: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 13, 15647 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-41381-1

40 Nas, K., Karakoç, M., Aydın, A. & Öneş, K. Rehabilitation in spinal infection diseases. World J Orthop 6, 1-7 (2015). https://doi.org/10.5312/wjo.v6.i1.1

41 Yoon, S. H. et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis: identification of microorganism and laboratory markers used to predict clinical outcome. Eur Spine J 19, 575-582 (2010). https://doi.org/10.1007/s00586-009-1216-1

42 Herren, C. et al. Spondylodiscitis in Geriatric Patients: What Are the Issues? Global Spine J 13, 73s-84s (2023). https://doi.org/10.1177/21925682221121300

DSI på

Følg os på linkedin.com/company/dansk-selskab-for-infektionsmedicin

Nyhedsbrev

Skriv din email adresse og modtag nyheder om hjemmesiden.